Клинический центр

им. И.М. Сеченова

Клинический центр Первого
Московского государственного
медицинского университета
имени И.М. Сеченова

Запись на приём: +7(495)622-98-28

Диктатура разума: доказательная медицина

Диктатура разума: доказательная медицина 22.03.2019

Владимир Трофимович Ивашкин

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Сеченовского университета, академик РАН, главный научный сотрудник Центра доказательной медицины.

– Владимир Трофимович, «дьявол играет нами, когда мы не мыслим точно», – писал философ Мераб Мамардашвили, предостерегая от последствий неточного мышления, когда сочиняется какая-нибудь теория, перестраивается жизнь людей, а в результате – зияющий провал. Что значит мыслить точно в клинической практике?

– Для того чтобы в практической медицине мыслить точно, необходимо знать свод правил и определений. Врач, начиная беседу с пациентом, должен иметь совершенно четкую последовательность вопросов, которые он обязан задать больному. И постоянно наращивать свой мыслительный, общефилософский потенциал – работа с людьми, тем более людьми больными, страдающими, невольно приводит к тому, что врач должен думать о вещах, не имеющих прямого отношения к медицине.

При постановке диагноза для решения задачи облегчения страданий и спасения жизни пациента нельзя забывать изначальное значение слова «диагноз». Diagnosis – узнать до конца, тщательно, с учетом всех факторов, оказывающих влияние на жизнь пациента, возникновение и течение его заболевания. Это умение узнать все до конца базируется на осмысленных и закрепленных до автоматизма в сознании врача методологических и методических приемах. Врач, набирая опыт, учится мыслить точно, набирать материал для постановки диагноза.

– Появление новых технологий делает легче постановку точного диагноза?

– В современных методах исследований, инструментальной диагностике есть одновременно положительный и отрицательный факторы. Врачи, собирая материал по истории болезни, полагаются на инструментальные и лабораторные данные в ущерб субъективной и объективной симптоматике пациента, перестают мыслить. Этого делать нельзя. Первое, что меня интересует, – это развернутый клинический диагноз. Второе – дифференциальный диагноз.

Выстраивание симптоматики, выделение главной жалобы и на основании понимания, что есть главная жалоба или комплекс главных жалоб, развертывание данных, которые получаются при физикальном исследовании, и так далее – вот подход, который необходимо прививать студентам, молодым врачам. Инструментальная диагностика, лабораторные исследования не заменяют чуткости врача, клинического мышления.

– А в научных исследованиях?

– Здесь два основных подхода: от наблюдения за пациентом, от клиники или, наоборот, от научных исследований. В подавляющем большинстве клинические исследования делаются на основании прорывных открытий: все хотят получить свою долю славы, повторяя методику, методологию, изобретенную, скажем так, одним гениальным парнем. И начинается лавинообразное получение данных.

– Доказательная медицина помогает систематизировать лавину данных?

– Давайте говорить точнее: медицина, основанная на доказательствах. Медицина, основанная на доказательствах, – это медицина больших чисел, где основной методологический принцип – это обобщение результатов многих исследований и подготовка систематических обзоров посредством метаанализа. Есть также randomized clinical trial – рандомзированное клиническое исследование, динамическое наблюдение; популяционные исследования и ряд других. И все же метод высокой статистической чувствительности, почти исключающий возможные ошибки репрезентативности, регистрации, заинтересованность исследователя и так далее – это метаанализ, оценка того или иного фактора, формирующее панорамное видение, культурно обработанный материал реальной медицинской практики.

– Заинтересованность исследователя в предоставлении недостоверных данных – бывает и так?

– Да, если говорить о случаях, когда вопреки совести и долгу исследователь, публикуя результаты, потакает собственному тщеславию либо вводит в заблуждение спонсоров исследования.

– Совесть и долг – необходимые качества в науке и клинической практике?

– Да, это так же важно, как мыслить, знать и постоянно быть в развитии, в поиске научной или клинической истины. Это традиции российской медицины.

– При ведущих университетах создаются центры доказательной медицины. Есть такой центр и в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова. Начался проект SechenovDataMed – врачебные решения для специалистов. Вы – главный научный сотрудник центра, входите в состав редакционного совета. На ваш взгляд, медицина, основанная на доказательствах, гайдлайны не вступают в противоречие с персонализированной медициной?

– Полагаю, что нет. Знание гайдлайнов, метаанализов – одна из ступеней к персонализированной медицине. Персонализированная медицина – это очень обширное понятие, точного определения этого термина не существует. Важно то, что при любых обстоятельствах персонализированный подход требует чрезвычайно высокого профессионального уровня врача, гуманистического отношения к пациентам, милосердия, сострадания.

– И все же медицина, основанная на доказательствах порой воспринимается как диктатура, что делать?

– Для того чтобы относиться к доказательной медицине объективно, надо регулярно читать медицинские журналы. Тогда у человека читающего складывается собственное впечатление. Если человек пытается критиковать национальные рекомендации, прежде чем прочел необходимые публикации, то это не критика, а критиканство. Читайте The New England Journal of Medicine, Lancet и придет понимание, откуда берется идея, как это делается, почему такие выводы. В подавляющем большинстве случаев я согласен с авторами публикаций и применяю их рекомендации в своей практике. Важно понимать, что в медицинской науке и клинической практике возможен один-единственный вид диктатуры – диктатура разума, диктатура диагноза: Qui bene diagnoscit, bene curat – «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит».

– После общения с вами даже самым тяжелым пациентам, хочется верить в выздоровление, перемены к лучшему, жить. Как вам это удается?3 IMG_300935.jpg

– Пациентам надо говорить правду и давать инструменты приемлемого качества жизни и увеличения ее продолжительности: лекарства, рацион, прогулки – простые вещи. Говорить о том, что не надо отказываться от мира и людей, наоборот, надо жить, восполнять то, чего самому недостает, и, в свою очередь, помогать людям. И обязательно говорю пациентам о том, что раз в полгода необходимо проходить контрольное обследование.

– Вы очень известный и уважаемый врач, ученый, мыслитель; вас это радует?

– Известный – значит хорошо работаю, но ведь известность не радует. Радуют свобода выбора и поиски новых знаний и путей в науке и клинической практике, мои собственные и моих учеников.

– Что для вас главное в науке, медицине?

– Движение, развитие, неустанное развитие в поисках истины. Знаете, как сказано: истина подобна молнии, пошевеливайтесь, пока есть свет. Не останавливайтесь в развитии, работайте, работайте и еще раз работайте, и все к вам придет.

4.jpgТрижды о любви. Юбилей Владимира Трофимовича Ивашкина

24 марта 2019 года выдающийся ученый и врач Владимир Трофимович Ивашкин отмечает юбилей. Принимая его ироничное отношение к торжественным и церемонным речам, вместо поздравления приведем несколько поэтических строк Бориса Пастернака:

«Смягчается времен суровость,

Теряют новизну слова.

Талант – единственная новость,

Которая всегда нова».

Владимир Трофимович, желаем Вам и Вашим ученикам, озаренным талантом своего учителя и друга, новых грандиозных свершений и побед, крепкого здоровья, долгих и радостных дней, научных открытий и успешной клинической практики, нескончаемой любви к медицине, жизни, людям!

С праздником Вас,Владимир Трофимович, с юбилеем!


Возврат к списку