Воспаление почки. Острый пиелонефрит

Клиники и отделения: Клиника урологии им. Р.М. Фронштейна


Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание, при котором преимущественно поражается канальцевая система почки. Объединяет под собой ряд патологических состояний. Они отличаются друг от друга тяжестью возникших в органе изменений и их распространенностью, являясь разными этапами одного заболевания. Природа недуга чаще бактериальная. Свыше 90% случаев вызывается Escherichia соli и другими энтеробактериями (Enterobactenaceae). Бывает острым необструктивным и обструктивным. Последний обычно обуславливают камни в мочеточнике.

Мишенями для поражения инфекцией становятся интерстициальная ткань, лоханки и чашечки. Заболевание достаточно широко распространено: статистика показывает, что от 5 до 18% от всего числа умерших людей при жизни в той или иной степени страдали этим недугом. В Российской Федерации заболеваемость пиелонефритом вдвое выше, чем гломерулонефритом. Болезнь считается в основном «женской», однако в возрасте после 60-65 лет ей больше подвержены мужчины. Одна из причин – распространенность аденомы предстательной железы как фактора, препятствующего нормальному оттоку мочи, что, в свою очередь, создает благоприятную почву для размножения патогенных бактерий. Инфекционный процесс локализуется как в одной, так и в обеих почках. Но чаще всего он бывает односторонним.

Какими путями проникает инфекция?

Их два: восходящий по мочевыводящим путям и гематогенное распространение. Самый распространенный - первый: перемещаясь ретроградным способом через выводной проток мочи, возбудители из мочевого пузыря переходят в лоханку почки и паренхиму. Второй наблюдается редко, преимущественно при внепочечных очагах инфекции.

Факторы развития недуга:

  • нарушение оттока мочи при обструкции мочевыводящих путей;
  • почечно-каменная болезнь;
  • везико-уретеральный рефлюкс;
  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • длительное использование мочевого катетера;
  • сахарный диабет;
  • снижение сопротивляемости организма (иммунодепрессия);
  • беременность;
  • органические аномалии почек и мочевыводящих путей.

Клинические проявления воспаления почки

Острый пиелонефрит сопровождается лихорадкой, ознобом, обильным потоотделением. Пациент жалуется на недомогание (головная боль, слабость, тошнота и рвота). Возникают боли в боку, которые могут распространиться на паховую область. Поднимается температура тела: при гнойных формах – многократно. Сопровождается выраженной адинамией, артериальной гипотензией.

В половине случаев поражаются нижние мочевыводящие пути. Присутствует характерная симптоматика: нарушение мочеиспускания (дизурия), частые позывы к мочеиспусканию, никтурия (частое мочеиспускание).

Обследование выявляет болезненность костовертебрального угла со стороны поражения. Болевой синдром может ощущаться в проекции живота. Это вкупе с болезненным атоничным (вялым) кишечником дезориентирует и наталкивает на предположения об аппендиците, панкреатите, дивертикулите и холецистите. Поэтому требуется проведение полномасштабной диагностики.

Что показывают лабораторные анализы?

Анализы мочи указывают на бактериурию и пиурию. Возможна микрогематурия. Клинический анализ крови выявляет лейкоцитоз с преимущественным содержанием нейтрофильных гранулоцитов (нейтрофилов). Вследствие преходящих функциональных нарушений в почке и/или ее дегидратации может повышаться уровень креатинина. Диагностическим является только бактериологический посев мочи. Соответствующая антибактериальная терапия назначается после определения чувствительности микрофлоры.

Острый пиелонефрит и его вероятные осложнения

Развитие инфекции напрямую влияет на возможность появления осложнений. Их выраженность зависит от остроты заболевания, продолжительности, спровоцировавших обстоятельств и своевременности и эффективности назначенного лечения.

Генерализованное воспаление и отек при обычном течении обуславливает увеличение больного органа. Наличие гнойного поражения паренхимы и его дальнейшее распространение может привести к почечному абсцессу. Прорыв гнойного содержимого за пределы почечной капсулы чреват развитием другого абсцедирующего процесса – паранефрального. Присоединение бактериемии способно спровоцировать уросепсис.

Эмфизематозный пиелонефрит возникает у больных с сахарным диабетом в анамнезе. Возникает вследствие образования CO2 как конечного продукта расщепления сахара газообразующими микроорганизмами. Углекислый газ визуализируется в паренхиме почки как воздух.

Ксантогранулематозный пиелонефрит начинается у больных, для которых характерно хроническое образование аммониево-магниево-фосфатных либо струвитных камней. Этот процесс связан с занесением в организм бактерий, расщепляющих мочевину (Escherichia соli, Proteus и др.). Инфицирование имеет атипичный характер. Для него свойственно возникновение клеточных инфильтратов, выявляемое с помощью микроскопического исследования. Состав инфильтратов – это мононуклеарные макрофаги, нагруженные липидами пенистых клеток и представляющие собой объемное образование. Оно бывает ограниченным и распространенным. Его нередко ошибочно диагностируют как почечно-клеточный рак.

Какие существуют методы обследования?

Чтобы исключить сопутствующие недуги, благоприятствующие развитию инфекции, больным острым пиелонефритом рекомендованы радиологические обследования. Они также помогают уточнить при тяжелом течении характер патологических изменений.

Назначено лечение, но улучшение не наступает? Выяснить причину помогут исследования, дающие зрительную картину пораженной почки:

  • Обзорная урограмма. Показана при почечном или перинефральном гнойном процессе. Позволяет «увидеть» рентгеноконтрастные конкременты и/или сглаженность контуров мышц поясницы.
  • Экскреторная урограмма. Выявляет органические аномалии парного органа и обструкцию мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента. При необструктивной форме острого пиелонефрита, как правило, не изменяется.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Помогает выявить обструкцию и наблюдать за больными с гнойными процессами в почке.
  • Компьютерная томография. Внутривенное введение контрастного вещества позволяет различить необструктивную и обструктивную формы пиелонефрита. Выявляет распространение инфекции (мультифокальное и очаговое). Помогает установить ксантогранулематозный пиелонефрит и абсцесс почки, в том числе паранефральный.

Нарушение функции почек при остром пиелонефрите

Каждая инфекция оставляет в почках свои «следы». Степень структурного поражения парного органа зависит не только от тяжести собственно заболевания, но и от быстроты и точности лечебных мероприятий. Типично последующее рубцевание, при котором несколько теряется функциональность паренхимы. Чем тяжелее протекала болезнь, тем заметнее это нарушение.

Тактика лечения: что в арсенале медиков?

Она определяется наличием либо отсутствием обструкции верхних мочевыводящих путей. Если она есть, усилия врачей направлены на восстановление оттока мочи. Рекомендуется внутреннее дренирование с помощью мочевого катетера. Как альтернатива может быть предложена пункционная нефростомия.

В основе назначаемого лечения лежат данные проведенных исследований. К нему следует приступать немедленно и желательно в стационарных условиях. Антибактериальные препараты вводятся внутривенно. Амбулаторное лечение показано лишь в ряде случаев, когда нет осложнений. Применять следует антибиотики, выраженно действующие на грамотрицательные патогенные бактерии: Escherichia соli, Pseudomonas, Proteus и Klebsiela. Но не ранее, чем будут получены результаты культурального анализа и установления степени чувствительности возбудителей.

Свою эффективность доказали, и это установлено опытным путем, активные в протоках цефалоспорины третьего поколения и пенициллин. Хорошей альтернативой монотерапии такими препаратами считаются фторхинолины (их обычно назначают перорально). В этих случаях лечение проводят амбулаторно. Тяжелое течение требует комбинации двух препаратов, чтобы обеспечить синергетический эффект.

Не вызывает сомнений эффективность аминогликозидов против грамотрицательных штаммов патогенной микрофлоры. Однако применение этих антибиотиков сегодня ограничивается. Причины: нефротоксичность, ототоксичность и выраженные побочные эффекты. В качестве альтернативы врачи предлагают более безопасные противомикробные препараты. Аминогликозиды с ампициллином если и назначают, то только в самых критических случаях, когда есть угроза серьезных осложнений.

Если в течение трех-пяти дней (этот промежуток времени называется приемлемым) у больного, несмотря на лечебные мероприятия, не наступает улучшение состояния, остается крайний вариант – оперативное вмешательство.


Клиники и отделения: Клиника урологии им. Р.М. Фронштейна