Клинический центр

им. И.М. Сеченова

Клинический центр Первого
Московского государственного
медицинского университета
имени И.М. Сеченова

Запись на приём: +7(495)622-98-28

Ведение пациента, перенесшего сотрясение головного мозга

Клиники и отделения: Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова


Ведение пациента,

перенесшего сотрясение головного мозга

В.А. Головачева, Г.Ю. Евзиков, д.м.н., профессор

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Абстракт

Сотрясение головного мозга (СГМ) относится к легкой черепно-мозговой травме (ЧМТ). Широкая распространенность СГМ (70% случаев всех ЧМТ) и частое развитие стойких посттравматических симптомов – посткоммоционного синдрома (ПКС) - обосновывают актуальность совершенствования ведения данной категории пациентов. ПКС значимо снижает физическую, профессиональную и социальную активность, при этом пациенты часто не получает качественной медицинской помощи, все больше «уходя в болезнь». В статье представлены эффективные подходы ведения пациентов с СГМ и ПКС, основанные на данных доказательной медицины и рекомендуемые к применению в практической деятельности.

Ключевые слова: сотрясение головного мозга, посткоммоционный синдром, диагностика, лечение

Статья опубликована в журнале. Ссылка на данную публикацию: Головачева В.А., Евзиков Г.Ю. Ведение пациента, перенесшего сотрясение головного моза. iDoctor 2014; 10(29): 60-63.

Диагностика сотрясения головного мозга и посткоммоционного синдрома

Диагноз сотрясения головного мозга (СГМ) устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра и исключении более тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ, таблица 1) [1]. При СГМ утрата сознания длится не более 15-30 минут после травмы. Может возникать кратковременная ретроградная амнезия. Антероградная амнезия для СГМ не характерна. При СГМ наблюдается ряд неспецифических симптомов, наличие и выраженность которых индивидуально варьируют (таблица 2) [2]. Указанные симптомы СГМ беспокоят пациента в течение 5-8 дней после травмы, а затем регрессируют. Более длительное сохранение симптомов говорит о развитии у пациента посткоммоционного синдрома (ПКС) (таблица 3) [3]. Если более тяжелые формы ЧМТ исключены, а с течением времени состояние пациента продолжает ухудшаться, то необходимо искать другие причины имеющихся симптомов – психологические проблемы, психические заболевания, побочное действие лекарств или другие сочетанные заболевания [4].

ПКС может развиваться у пациентов, перенесших СГМ, в результате сложного взаимодействия нейрональной дисфункции, психологических и социальных факторов. При этом, чем больше времени прошло с момента травмы, тем большее значение приобретают психологические факторы [4].

Лечение пациентов с сотрясением головного мозга

Диагноз СГМ должен быть поставлен как можно раньше, так как это улучшает прогноз восстановления пациента после перенесенной травмы (уровень доказательности А) [5]. Большое значение имеет информирование пациента и членов его семьи об отсутствии органических повреждений структур головы и благоприятном прогнозе (уровень доказательности А). Образовательная беседа с пациентом должна проводиться врачом после установления диагноза в день обращения по поводу травмы или не позднее 1 недели после травмы (уровень доказательности А). Указывается важность предоставления пациенту информации о СГМ в печатном виде (таблица 4) [5]. При выраженной головной боли могут применяться симптоматические обезболивающие препараты (например, ибупрофен, парацетамол, простые и комбинированные анальгетики). Важно обучить пациента немедикаментозным методам уменьшения выраженности симптомов, наблюдаемых в течение нескольких дней после СГМ, и рекомендовать постепенное возвращение к привычной физической и социальной активности (уровень доказательности А) [5]. Через 72 часа пациент может возвращаться к работе с постепенным увеличением нагрузки, до привычной для него. В течение 12 недель после травмы необходимо наблюдение за пациентом с целью оценки состояния и успешности возвращения к ежедневной активности (уровень доказательности А) [5]. Не рекомендуется вождение транспорта в период выраженности симптомов СГМ, и особенно первые 24 часа после травмы [5]. Эффективных лекарственных средств, которые бы ускоряли период восстановления после СГМ, на сегодняшний день не существует [6]. Ведение пациентов с психическими расстройствами, существовавшими до СГМ, требует междисциплинарного подхода (уровень доказательности А) [5].

Лечение пациентов с посткоммоционным синдромом

При устойчивом и длительном (недели, месяцы и даже годы) течении посттравматических симптомов необходима комплексная терапия. Ввиду многообразия и индивидуальной вариабельности проявлений ПКС, рассмотрим терапевтические подходы к наиболее распространенным из них.

Головная боль – самый частый симптом ПКС [6]. Диагноз посттравматической головной боли (ПТГБ) устанавливается на основании диагностических критериев Международной классификации головных болей 3-го пересмотра [7]. Различают острую (продолжительностью до 3 месяцев) и хроническую (продолжительностью более 3 месяцев) головную боль, вызванную легкой травмой головы. Важное условие установления указанных диагнозов – развитие головной боли в течение 7 дней после травмы [7].

Тяжесть ЧМТ и встречаемость ПТГБ обратно пропорциональны [8]. У большинства пациентов ПТГБ по клинической картине похожа на головную боль напряжения (ГБН) или мигрень [6]. В купировании ПТГБ, похожей на мигрень, могут быть эффективны триптаны, однако нельзя применять более 10 таблеток в месяц (уровень доказательности В) [5]. При злоупотреблении препаратами для купирования головной боли (простыми и комбинированными анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами, триптанами) у пациентов с ПТГБ может развиться лекарственно-индуцированная головная боль, которая требует проведения дезинтоксикационной терапии. Для профилактического лечения ПТГБ могут применяться антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин) [6]. Обсуждается эффективность бета-блокаторов, топирамата, когда клиническая картина приступов ПТГБ соответствуют мигрени [6]. Пациенты с ПТГБ часто оказываются резистентными к стандартной лекарственной терапии головных болей, в связи с чем, значимую роль в лечении приобретают нелекарственные методы: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), биологическая обратная связь, методы релаксации [5, 6].

Лечение нарушений сна (бессонницы, трудности засыпания) рекомендуется начинать с нелекарственной терапии. Важно разъяснить пациенту основные положения гигиены сна (таблица 5) [5]. Доказана высокая эффективность КПТ в лечении бессонницы [5]. При нарушении сна могут назначаться препараты мелатонина, антидепрессанты (тразодон, миртазапин, амитриптилин), но коротким курсом [5, 6]. Настоятельно не рекомендуется назначение бензодиазепинов, так как они негативно влияют на активность пациента в течение дня, его когнитивные функции и вызывают зависимость [5, 6].

Лечение психических расстройств (тревожного расстройства, депрессии) необходимо проводить совместно с психиатром. КПТ зарекомендовала себя высокоэффективный метод лечения депрессии и тревожного расстройства, которые развиваются, в том числе, и после СГМ (уровень доказательности А) [5]. Антидепрессанты из ряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам) – препараты первого выбора для лечения указанных психических расстройств, однако при наличии сочетанной головной боли, препаратом выбора может быть амитриптилин; препараты второго выбора – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин), миртазапин (уровень доказательности А) [5].

Если с момента травмы прошло более 3 месяцев, а пациент продолжает предъявлять жалобы на снижение когнитивных функций, то целесообразно проведение повторного нейропсихологического обследования с целью уточнения характера и причины имеющихся расстройств [5]. В лечении симптомов ПКС когнитивного круга эффективна когнитивная реабилитация (уровень доказательности А) [5].

Таким образом, ведение пациентов с СГМ и ПКС – непростая задача для врача, но применение представленных доказательно-эффективных методов повышает вероятность терапевтического успеха. Комбинация нелекарственных и лекарственных методов – основа современного подхода в лечении СГМ и ПКС.

Таблица 1. Основные этапы в диагностике сотрясения головного мозга

  • Сбор анамнез; определение симптомов, возникших после травмы

  • Неврологический осмотр (может выявляться только легкая асимметрия сухожильных рефлексов)

  • Проведение КТ головного мозга (патологических изменений не обнаруживается)

  •  Нейропсихологическое исследование (может выявляться снижение концентрации внимания и скорости выполнения заданий)

Таблица 2. Наиболее распространенные симптомы сотрясения головного мозга

Физические (соматические) симптомы

Поведенческие, эмоциональные симптомы

Когнитивные симптомы

· Головная боль

· Тошнота

· Рвота

·Нечеткость зрения или двоение в глазах

·Мелькание мушек или звездочек перед глазами

·Нарушение равновесия

·Головокружение

·Повышенная чувствительность к свету или шуму

·Звон в ушах

· Сонливость

· Повышенная утомляемость или общая слабость

·Раздражительность

·Депрессия

·Тревожность

·Избыточное количество часов сна

·Трудности засыпания

·Ощущение «замедленности движений»

·Ощущение «как в тумане»

·Трудности концентрации внимания

·Трудности запоминания

Таблица 3. Диагностические критерии посткоммоционного синдрома по Международной Классификации болезней (МКБ-10)

А. Симптомы появились в течение 4 недель после травмы головы с потерей сознания

В. Наличие симптомов из 3 или более категорий:

§ Головная боль, головокружение, недомогание, повышенная утомляемость, непереносимость шума

§ Раздражительность, депрессия, тревожность, эмоциональная лабильность

§ Субъективное снижение концентрации внимания, памяти, или интеллектуальных возможностей при отсутствии нарушений по результатам нейропсихологического обследования

§ Бессонница

§ Плохая переносимость алкоголя

§ Обеспокоенность за свое состояние и страх повреждения головного мозга с ипохондричным отношением к симптомам заболевания и принятием роли больного

Таблица 4. Образовательный аспект в лечении пациентов с сотрясением головного мозга: основные положения (уровень доказательности А) [5]

1)      Информирование пациента о наиболее распространенных симптомах СГМ

2)      Информирование о том, что развитие симптомов было ожидаемо, и они часто наблюдаются после СГМ

3)      Разъяснение благоприятности прогноза (кратковременность и полный самостоятельный регресс симптомов СГМ)

4)      Объяснение важности постепенного возвращения пациента к привычной физической и социальной активности

Таблица 5. Основные положения гигиены сна [5]

1.      Ложиться спать и вставать каждый день в одно и то же время

2.      Планировать достаточное, для данного пациента, количество часов сна

3.      Исключать дневной сон

4.      Не ужинать очень сытно, не употреблять кофеин за 4-6 часов до сна

5.      Выполнять упражнения по лечебной гимнастике утром или днем, по 30-60 минут, но не за 2 часа до сна.

6.      Перед сном вести какую-либо тихую, спокойную деятельность

7.      Исключать источники постороннего звука и света в спальне (телевизор, компьютер, механические часы и т.п.)

8.      Использовать спальню только для сна и сексуальной активности (смотреть телевизор, работать за компьютером в спальне не рекомендуется)

Cписок литературы

1.                  Neal M.T., Wilson J.L., Hsu W. et al. Concussion: what a neurosurgeon should know about current scientific evidence and management strategies // Surg. Neurol. Int. 2012. Vol. 3, № 16.

2.                  Willer B., Lebby J.J. Management of concussion and post-concussion syndrome // Curr. Treat. Options. Neurol. 2006. Vol. 8, № 4. P. 415-426.

3.                  World Health Organization. International statistical classification of disease and relation health problems. 10th ed. Geneva, Switz: World Health Organization; 1992.

4.                  Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология: справочник практического врача. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 1024 с.

5.                  MTBI Guidelines Development Team. Guidelines for concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms. 2nd edition. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation; 2013. 163 p.

6.                  Meehan W. P. III Medical therapies for concussion // Clin. Sport. Med. 2011. Vol. 30, № 1. P. 115-124.

7.                  Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international Classification of Headache Disorders, 3nd Edition (ICHD-3 beta). Cephalalgia. 2013. Vol. 33, № 9. P. 629-808.

8.                  Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. – М.: Р-Врач, 2000. – 150 с.

Контакты: Головачева Вероника Александровна, тел.: 8 903 233 12 49, эл. почта: xoxo.veronicka@gmail.com

Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова

Контакты:
  • Москва, ул.Россолимо, д.11, стр.1
  • м. «Парк Культуры»
  • +7 (499)-248-63-00
    +7 (499)-248-67-31
    +7 (925)-188-27-05



Клиники и отделения: Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова