Клинический центр

им. И.М. Сеченова

Клинический центр Первого
Московского государственного
медицинского университета
имени И.М. Сеченова

Запись на приём: +7(495)622-98-28

ВЛИЯНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Клиники и отделения: 


ВЛИЯНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ  ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Авдеев С. Н.1,2Гайнитдинова В. В.1Царева Н. А.1,2Мержоева З. М.1,2

Цель. Изучить особенности клинического течения, предикторы повторных госпитализаций и летальности у больных хронической обструктивной бо- лезнью легких (ХОБЛ) в зависимости от наличия и степени тяжести легочной гипертензии (ЛГ).

Материал и методы. В исследование было включено 288 пациентов ХОБЛ (II-IV степени тяжести, GOLD 2016; мужчин 276, женщин 12; средний возраст 59,5±9,27 лет; стаж курения 23,1±11,42 пачка/лет; 2,4±0,89 обострений в течение года; индекс массы тела (ИМТ) 27,2±12,06 кг/м2). В зависимости от наличия и степени повышения систолического давления в легочной артерии (СДЛА) пациенты были разделены на три группы: 1-я — без ЛГ (СДЛА <40 мм рт.ст., n=168), 2-я — с умеренной ЛГ (СДЛА 40-55 мм рт.ст., n=101), 3-я группа — с тяжелой ЛГ (СДЛА >55 мм рт.ст., n=19).

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертензиягемодинамические нарушения,клинические проявления,предикторы повторных госпитализаций, летальности, выживаемость.

1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва; 

2 ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва, Россия.

Результаты. Повышение СДЛА выявлено у 120 (41,7%) пациентов: умеренная ЛГ — у 101 (35,1%) пациента, тяжелая ЛГ — у 19 (6,6%) пациентов. Показано, что наличие и степень тяжести ЛГ увеличивают выраженность клинических проявлений ХОБЛ, гемодинамических нарушений, повышают частоту повторных госпитализаций и риск летальности. Предикторами повторных госпитализаций у больных ХОБЛ являются повышенный уровень СДЛА и концентрация С-реактивного белка (СРБ); предикторами летальности — выраженность симптомов по шкале CAТ, одышки по шкале Borg, частота обострений в течение года, размеры правого предсердия, степень повышения СДЛА, концентрация СРБ, фибриногена, N-концевые предшественники натрийуретического пептида С типа (NT-proCNP) и мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) в крови.

Заключение. ЛГ у больных ХОБЛ в большинстве случаев — умеренная, усиливает выраженность клинических проявлений, гемодинамических нарушений, имеет лишь умеренные корреляционные взаимосвязи с нарушением функции внешнего дыхания, увеличивает частоту госпитализаций и риск летальности.

Выживаемость больных ХОБЛ с ЛГ зависит от степени ее тяжести.

 

Российский кардиологический журнал. 2018;23(6):173–178 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-173-178

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из основных причин хронической заболеваемости и смертности во всем мире [1, 2]. Наличие легочной гипертензии (ЛГ) при ХОБЛ ассоциируется с повышением летальности, риска повторных госпитализаций, увеличением затрат здравоохранения на лечение данной категории пациентов [3, 4]. ЛГ при ХОБЛ чаще бывает легкой и умеренной [5, 6], однако у некоторых больных встречается тяжелая ЛГ, “непропорциональная” степени ограничения воздушного потока [6].

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения, предикторов повторных госпитализаций и летальности у больных ХОБЛ в зависимости от наличия и степени ЛГ.

Материал и методы

В исследование было включено 288 пациентов ХОБЛ (II-IV степени тяжести по спирометрической классификации GOLD [1]; мужчин — 276, женщин — 12; средний возраст 59,5±9,27 лет; стаж курения 23,1±11,42 пачка/лет; частота обострений в течение года 2,4±0,89; ИМТ 27,2±12,06 кг/м2). Критерием ЛГ с учетом параметров допплер-эхокардиографии было повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) >40 мм рт.ст. в покое [7]. В зависимости от наличия и степени повышения СДЛА пациенты были разделены на три группы: 1-я — без ЛГ (СДЛА <40 мм рт.ст., n=168), 2-я — с умеренной ЛГ (СДЛА 40-55 мм рт.ст., n=101), 3-я группа — с тяжелой ЛГ (СДЛА >55 мм рт.ст., n=19). Критериями исключения из исследования были: хроническая сердечная недостаточность (с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка <50%), портальная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии, заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция.

Пациенты включались в исследование только после подписания информированного согласия. Диагноз ХОБЛ устанавливался в соответствии с рекомендациями GOLD [1]. У всех больных оценивались демографические показатели, интенсивность курения, индекс массы тела, симптомы, данные объективного, лабораторно-инструментального обследования, определялись сопутствующие заболевания, число обострений в течение последнего года. Для оценки питательного статуса пациентов использовался индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывался по общепринятой формуле: ИМТ=масса тела (кг)/рост (м2). Для оценки выраженности симптомов использовался модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified Medical Research Counsil (mMRC) questionnaire) и тест оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test (CAT)), переносимость физической нагрузки оценивалась с помощью 6-минутной шаговой пробы (6МШП) с последующим определением тяжести одышки по шкале Borg [1]. Пульсоксиметрия (SpО2) проводилась с помощью пульсоксиметра Onyx 9500 (Nonin Nonin Medical, Inc., США) до и после 6-минутной шаговой пробы.

Комплексная оценка функции внешнего дыхания (ФВД) включала компьютерную спирометрию с определением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), отношения ОФВ1/ФЖЕЛ; бодиплетизмографию с определением общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ), внутригрудного объема (ВГО), отношения ООЛ/ОЕЛ); исследования диффузионной способности легких (ДСЛ) методом одиночного вдоха, определения отношения ДСЛ/альвеолярная вентиляция (АВ). Измерения проводились на оборудовании “Master Screen Body” (Erich Jaeger, Германия).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) сердца проводилось на аппарате Philips En Visor CHD (Голландия) с применением стандартных доступов, изучались стандартные параметры гемодинамики. Оценка диастолической функции желудочков проводилась с помощью импульсно-волновой допплерографии. Контрольный объем устанавливался в полости левого желудочков на уровне концов створок митрального (МК) и трикуспидального (ТК) клапанов. Измерялись скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения желудочков и отношение Е/А. Определение максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА) проводилось с помощью непрерывно-волновой допплерографии. Систолический градиент давления между правым желудочком (ПЖ) и правым предсердием (ПП) рассчитывался по уравнению Бернулли с использованием пиковой скорости потока трикуспидальной регургитации. Сумма транстрикуспидального градиента и давления в ПП принималась равной СДЛА (в отсутствие стеноза клапана легочной артерии). Согласно рекомендациям ESC/ERS (2016), критерием ЛГ считали СДЛА ≥40 мм рт.ст. [7].

Проводилось количественное определение С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови латексным иммунотурбидиметрическим методом (анализатор “Beckman Coulter” серии AU с использованием реагентов “CRP Latex”, Россия); фибриногена в плазме крови (анализатор АСК 2-01 — “Астра” с использованием наборов НПО “Ренам”, Россия). Плазменный уровень N-концевого натрийуретического пептида С типа (NTpro-CNP) и N-концевого мозгового натрийуретического пептида (NTpro-BNP) определяли иммуноферментным методом с по-мощью набора Biomedica Medizinprodukte GmbH and Co KG, A-1210 (Австрия).

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ

Statistica V.7.0 (Statsoft Inc, США). Для всех имеющихся выборок проводился анализ соответствия вида  распределения количественных признаков закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае, если распределение признаков в  группах соответствовало нормальному закону распределения, для сравнения групповых средних использовался параметрический t-критерий Стьюдента. В противном случае сравнительный анализ групп проводился с помощью непараметрических методов. Для сравнения 3 групп использовался ранговый анализ вариаций по Краскеллу–Уоллису. В случае, если нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась, проводилось парное сравнение групп с использованием непараметрического теста МаннаУитни. Количественные данные представлены в виде среднего (M)±SD или медианы (М) с 25-75% интерквартильным размахом (IQR) и в абсолютных числах с указанием процентов. Для определения предикторов госпитальной летальности рассчитывалась модель пропорциональных рисков (Cox regression). Для оценки выживаемости пациентов в зависимости от признака использовался анализ Каплана-Майера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Зависимость количественных показателей оценивалась с помощью корреляционного анализа.

Результаты

Повышение СДЛА отмечалось у 120 пациентов (41,7%); умеренная ЛГ регистрировалась у 101 (35,1%) пациентов, тяжелая ЛГ — у 19 (6,6%) пациентов (рис. 1). Группы пациентов не различались по возрасту, длительности заболевания. Однако интенсивность курения и частота обострений заболевания в течение года были статистически значительно выше у пациентов с тяжелой ЛГ по сравнению с пациентами без ЛГ и умеренной ЛГ.

Тяжелая ЛГ отмечалась, в основном, у пациентов с IV функциональной степенью по GOLD, в то время как умеренная ЛГ наблюдалась в половине случаев у пациентов как с III, так и с IV степенью ХОБЛ. В зависимости от степени ХОБЛ уровень СДЛА у исследуемых больных распределился следующим образом: у пациентов со II степенью среднее СДЛА составляло 33,5±10,37 мм рт.ст., с III степенью — 35,8±10,23 мм рт.ст., с IV степенью — 45,7±9,48 мм рт.ст.

Жалобы на кашель отмечались практически у всех пациентов исследуемых групп, кровохарканье наблюдалось только в группе больных с тяжелой ЛГ. Одышка различной степени тяжести наблюдалась у всех больных.

Также пациенты жаловались на боль и чувство дискомфорта, стеснения в области сердца (табл. 1), снижение переносимости физической нагрузки и появление отеков нижних конечностей. Явления изменения фаланг пальцев по типу “барабанных палочек” и грудной клетки по типу эмфизематозной имели место у 26 (15,4%) и 52 больных (30,9%) без ЛГ, у 48 (47,5%) и 69 больных (68,3%) с умеренной ЛГ, у 19 больных (100%) с тяжелой ЛГ. Набухание шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, акцент II тона на легочной артерии, в основном, отмечались у больных 2-й и 3-й групп. Асцит развился у 2 больных (10,5%) с тяжелой ЛГ.

У пациентов с ХОБЛ отмечалось значимое усиление выраженности симптомов по мере появления и усиления ЛГ. Выраженность симптомов по результатам mMRC и оценочного теста CAT у больных без ЛГ составила 3,1±0,41 баллов и 27,1±6,30 баллов, у больных с умеренной ЛГ — 3,32±0,49 баллов и 29,5±5,62 баллов, у больных с тяжелой ЛГ — 3,9±0,32 баллов и 33,3±4,78 баллов, соответственно (рис. 2 А). Проведение функциональных нагрузочных проб также выявило снижение переносимости физической нагрузки по мере появления и нарастания тяжести ЛГ (рис. 2 Б).

Рисунок 4.jpg

Рис. 1. Распространенность ЛГ у больных ХОБЛ.

Клинические признаки и симптомы, указывающие на наличие ЛГ у больных ХОбЛ

Жалобы и симптомы

СДЛА

<40 мм рт.ст.

n=168

 

СДЛА

40-55 мм рт.ст.

n=101

СДЛА

>55 мм рт.ст.

n=19

 

 

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Кашель

156

92,8

96

95,0

17

89,5

Кровохарканье

-

-

-

-

1

5,3

•           одышка при умеренной физической нагрузке

•           одышка при незначительной физической нагрузке

•           одышка в покое

121

94

16

72,0

55,9

9,5

26

41

33

25,7

40,6 32,7

-

11

8

57,9

42,1

Боль, стеснение в груди

29

17,3

64

63,4

18

94,7

Акроцианоз

23

13,7

53

56,4

19

100

Бочкообразная грудная клетка

52

30,9

69

68,3

19

100

Набухание шейных вен

-

-

62

61,4

19

100


Tаблица 1 примечание:
СДЛА (систолическое давление в легочной артерии) <40 мм рт.ст.— нет ЛГ; СДЛА 40-55 мм рт.ст. — умеренная ЛГ, СДЛА >55 мм рт.ст. — тяжелая ЛГ.



Рис. 2 (А, б). Выраженность симптомов (А) и переносимость физической нагрузки 

Рисунок 5.jpg
Средние спирометрические показатели в группах больных без ЛГ и умеренной ЛГ соответствовали III (тяжелой) степени тяжести. ФЖЕЛ составила 66,5±17,95% и 61,6±16,13% от должных; ОФВ1 — 38,7±16,89% и 32,9±15,71% от должных; ОФВ1/ФЖЕЛ — 44,3±12,17% и 42,6±11,47%, соответственно. Наиболее значимые нарушения ФДВ отмечались у пациентов с тяжелой ЛГ. Так, значительно ниже был показатель ФЖЕЛ, в среднем он составлял 49,7±15,88% от должных величин

(p2-3=0,001, p1-3=0,001); ОФВ1 соответствовал IV степени тяжести, в среднем составлял 27,2±13,72% от должных величин (p2-3=0,05, p1-3=0,001); отношение ОФВ1/

ФЖЕЛ — 46,2±13,10 (p2-3=0,23, p1-3=0,87).

Определение легочных объемов показало статистически значимое увеличение ОЕЛ у больных с тяжелой ЛГ по сравнению с аналогичным показателем больных 1-й и 2-й групп; увеличение ООЛ у больных с умеренной и тяжелой ЛГ, по сравнению с ООЛ в группе больных без ЛГ. Корреляционный анализ выявил лишь умеренные отрицательные взаимосвязи уровня СДЛА с ФЖЕЛ (r=-0,31, p=0,05), ОФВ1 (r= -0,36, p=0,04), ООЛ (r=-0,32, p=0,05), ДСЛ (r=-0,34, p=0,03), АВ (r=-0,36, p=0,04); положительные взаимосвязи — с ОЕЛ (r=0,29, p=0,05) (рис. 3).

Изучение гемодинамики выявило усугубление процессов ремоделирования правых и левых отделов сердца, систолической, диастолической дисфункции обоих желудочков (рис. 4 А, Б), утолщение, парадоксальные движения межжелудочковой перегородки, выраженность трикуспидальной регургитации по мере появления и усиления степени тяжести ЛГ.

С помощью регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса были выявлены предикторы следующей госпитализации больных ХОБЛ в течение последующих 3 лет и летальности. Предикторами повторных госпитализаций стали уровень СДЛА (ОР 1,24; 95% ДИ 1,0-1,1; р=0,02) и концентрация СРБ (ОР 1,17; 95% ДИ 1,0-1,15; р=0,04). 

В отношении летальности больных ХОБЛ, в качестве независимых предикторов определены выраженность симптомов ХОБЛ по шкале CAT (ОР 1,36; 95% ДИ 1,2-1,5; р=0,001), одышки по шкале Borg (ОР 3,69; 95% ДИ 1,1-0,9; р=0,001), частота обострений в год (ОР 4,37; 95% ДИ 2,1-8,9; р=0,001), СДЛА (ОР 1,34; 95% ДИ 1,0-1,1; р=0,009), концентрация СРБ (ОР 1,18; 95% ДИ 1,1-1,2; р=0,001), фибриногена (ОР 1,25; 95% ДИ 1,0-1,5; р=0,009), NT-proCNP (ОР 1,32; 95% ДИ 1,2-2,6; р=0,001) и NT-proBNP (ОР 1,6; 95% ДИ 1,7-6,9; р=0,001).

Сравнительный анализ частоты повторных госпитализаций ХОБЛ в зависимости от наличия ЛГ со сроком наблюдения 3 года показал, что интервал между госпитализациями у пациентов с ЛГ статистически значимо короче, чем в группе больных ХОБЛ без ЛГ (log-Rank=-4,55, p=0,001) (рис. 5).

Госпитальная летальность исследуемых больных ХОБЛ составила 19 (6,59%) человек. Анализ кривой выживаемости Каплана-Майера больных ХОБЛ с ЛГ показал, что функция выживания у пациентов с умеренной ЛГ статистически значимо выше, чем в группе больных с тяжелой ЛГ (log-Rank=-4,96, p2-3=0,001). регистрировалась умеренная ЛГ, тяжелая ЛГ встречалась у 6,6% пациентов, что не противоречит результатам других исследований [6, 7]. Интенсивность курения и частота обострений заболевания в течение года были значительно выше у пациентов с тяжелой ЛГ по сравнению с пациентами без и с умеренной ЛГ.

Наличие ЛГ при ХОБЛ ухудшает газообмен, усиливает одышку, ведет к развитию дисфункции ПЖ и периферических отеков [8]. В одном из исследований показано, что сокращение площади капиллярного русла у больных ХОБЛ с тяжелой ЛГ заметно ограничивает их физическую активность [9].

В проведенном нами исследовании клинические симптомы и признаки, указывающие на наличие ЛГ, выраженность одышки по результатам mMRС, оценочного теста CAT, шкалы Borg, снижение толерантности к физической нагрузке, десатурация крови после физической нагрузки усиливались по мере появления и нарастания тяжести ЛГ.

В других исследованиях показана высокая частота ЛГ у больных с эмфиземой [10]. Считается, что к развитию ЛГ при ХОБЛ приводит сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы легких и характерное для эмфиземы, и компрессия легочных сосудов в результате выраженной легочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II), которая также наблюдается при тяжелой эмфиземе [9]. Для больных ХОБЛ с выраженной ЛГ характерными функциональными особенностями являлись: значительное снижение диффузионной способности легких, тяжелая гипоксемия без гиперкапнии и умеренное снижение ОФВ1 (около 50%) [11].

У исследуемых нами больных ХОБЛ с ЛГ наблюдалось значимое изменение структуры ОЕЛ за счет выраженного увеличения ООЛ, снижение показателей ФЖЕЛ, ОФВ1, диффузионной способности легких и объема альвеолярной вентиляции. Функциональные нарушения легочной вентиляции были более выражены в группе больных ХОБЛ с тяжелой ЛГ, что подтверждают умеренные корреляционные взаимосвязи показателей комплексного исследования ФВД и СДЛА. Полученные нами данные не противоречат результатам ранее проведенных исследований [11].

Ремоделирование легочных артерий у больных ХОБЛ, сопровождающее развитие ЛГ, встречается уже на ранних этапах заболевания [12]. Так, несмотря на то, что тяжелая ЛГ в настоящем исследовании регистрировалась, в основном, у пациентов с IV степенью GOLD, в 10,5% случаях она наблюдалась у пациентов со II степенью и у 15,8% пациентов с III cтепенью GOLD. Умеренная ЛГ наблюдалась в половине случаев у пациентов как с III, так и с IV степенью GOLD, у пациентов со II степенью умеренная ЛГ наблюдалась в 4,9% случаев.

У исследуемых нами пациентов изучение центральной и внутрисердечной гемодинамики показало, что структурно-функциональные изменения правых и левых отделов сердца усугубляются по мере прогрессирования заболевания и усиления ЛГ. Однако выявленные изменения геометрических и функциональных показателей сердца в группе больных ХОБЛ без ЛГ свидетельствуют о том, что ЛГ не является единственной причиной ремоделирования сердца у больных ХОБЛ [13].

ЛГ у больных ХОБЛ ухудшает переносимость физической нагрузки и является предиктором госпитализации и смертности [8, 14]. Рядом авторов показано, что определяющими риск смерти при тяжелой ХОБЛ являются возраст, наличие легочного сердца, тяжелая степень бронхиальной обструкции, частые госпитализации и сопутствующие заболевания [15]. Настоящее исследование показало, что предикторами повторных госпитализаций являются уровень систолического давления в легочной артерии и концентрация СРБ; предикторами летальности — выраженность симптомов по шкале CAТ, одышки по шкале Borg, частота обострений в течение года, СДЛА, концентрация СРБ, фибриногена, NT-proCNP и NT-proBNP. Выявлено увеличение частоты повторных госпитализаций у больных ХОБЛ с ЛГ и значимое ухудшение выживаемости пациентов с тяжелой ЛГ.

Рисунок 6.jpg

Заключение

Таким образом, ЛГ у больных ХОБЛ в большинстве случаев — умеренная, усиливает выраженность клинических проявлений, гемодинамических нарушений, имеет лишь умеренные корреляционные взаимосвязи с нарушением функции внешнего дыхания, увеличивает частоту госпитализаций и риск летальности. Выживаемость больных ХОБЛ с ЛГ зависит от степени ее тяжести.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.



Литература

1.     Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2018. http://goldcopd.org.

2.     Chuchalin AG, Khaltaev N, Antonov NS, et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int. J. COPD 2014; 9 (12): 963-74. DOI: 10.2147/ COPD.S67283.

3.     Avdeev SN. Pulmonary hypertension associated with lung diseases. In: Chasova I E, Martynyuk TV, eds. Pulmonary hypertension. Moscow, M.: Practice, 2015: 525-62. (In Russ.) Авдеев С. Н. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких. В кн. Легочная гипертензия. Под ред. И. Е. Чазовой, Т. В. Мартынюк. М.: Практика, 2015: 525-62. ISBN 978-5-89816-138-5.

4.     Avdeev SN. Idiopathic pulmonary fibrosis: a new paradigm. Therapeutic archive 2017; 89 (1): 112-22. (In Russ.) Авдеев С. Н. Идиопатический фиброз легких: новая парадигма. Терапевтический архив 2017; 89(1): 112-22. DOI: 10.17116/terarkh2017891112-122.

5.     Chazova IE, Avdeev SN, Tsareva NA, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Therapeutic archive 2014; 9: 4-23. (In Russ.) Чазова И. Е., Авдеев С. Н., Царева Н. А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертонии. Терапевтический архив 2014; 9: 4-23.

6.     Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, et al. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2005; 172: 189-94. DOI: 10.1164/rccm.200401-006OC.

7.     Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J 2016; 37 (1): 67-119. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv317.

8.     Seeger W, Adir Y, Barberà JA, et al. Pulmonary hypertension in chronic lung diseases. J. Am. Coll. Cardiol 2013; 62 (25, Suppl. D): 110-6. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.10.036.

9.     Neklyudova GV, Avdeev SN, Baymakhanova GE. Chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension: brain natriuretic peptide as a marker of pulmonary hypertension. Pulmonology 2013; 3: 31-5. (In Russ.) Неклюдова Г. В., Авдеев С. Н., Баймаканова Г. Е. Хроническая обструктивная болезнь легких и легочная гипертензия: мозговой натрийуретический пептид как маркер легочной гипертензии. Пульмонология 2013; 3: 31-5. DOI: 10.18093/0869-0189-2013-0-3-31-35.

10.   Kessler R, Oswald-Mammosser M. Does lung volume reduction surgery compromise the pulmonary circulation? Am. J. Respir. Crit. Care Med 1999; 160: 1429-30. DOI: 10.1164/ ajrccm.160.4.16040_3.

11.   Sims MW, Margolis DJ, Localio AR, et al. Impact of pulmonary artery pressure on exercise function in severe COPD. Chest 2009; 136: 412-9. DOI: 10.1378/chest.08-2739.

12.   Cavaillès A, Brinchault-Rabin G, Dixmier A. Comorbidities of COPD. Eur. Respir. Rev 2013; 22: 454-75. DOI: 10.1183/09059180.00008612.

13.   Andersen KH, Iversen M, Kjaergaard J, et al. Prevalence, predictors and survival in pulmonary hypertension related to end-stage chronic obstructive pulmonary disease. J. Heart Lung Transplant 2012; 31: 373-80. DOI: 10.1016/j.healun.2011.11.020.

14.   Nekrasov AA, Kuznetsov AN, Melnichenko OV, Kabanova TI. Heart Remodeling in chronic obstructive pulmonary disease with different degree of pulmonary hypertension in the application of ACE inhibitors. Pulmonology 2012; 2: 52-5. (In Russ.) Некрасов А. А., Кузнецов А. Н., Мельниченко О. В., Кабанова Т. И. Ремоделирование сердца при хронической обструктивной болезни легких с разной степенью легочной гипертензии при применении ингибиторов АПФ. Пульмонология 2012; 2: 52-5.

15.   Moreno A, Monton C, Belmonte Y, et al. Causes of death and risk factors for mortality in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Bronconeumol 2009; 45 (4): 181-6. DOI: 10.1016/j.arbres.2008.09.004.




Клиники и отделения: