Узловой токсический (нетоксический) зоб

Клиники и отделения: Клиника эндокринологии


В середине 20-го века узлы в щитовидной железе (ЩЖ) выявлялись только при пальпации шеи, отсутствовала возможность проведения гормонального исследования и хирургическое лечение проводилось при выявлении любого пальпируемого узла. С начала 21-го века все кардинально изменилось с активным использованием ультразвукового исследования при патологии ЩЖ, с внедрением тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАБ), а также, высокочувствительного метода определения тиреотропного гормона (ТТГ).

В последнее время произошло существенное изменение изрядно гипертрофированного отношения практикующих врачей к патологическому значению этого заболевания ЩЖ. Во многом этому способствовало появление серьезных клинических рекомендаций, основанных на данных систематизированных крупных эпидемиологических исследований, разработанных международными сообществами и Российской ассоциацией эндокринологов, а также широкое внедрение их в клиническую практику ведущими экспертами в этой области.

Узловые образования ЩЖ при пальпации шеи выявляются примерно у 5% людей, а при ультразвуковом исследовании почти у половины населения (!), при этом только в 3% случаев являясь раком ЩЖ.

Диагностика узлового зоба базируется на:

1) данных ультразвукового исследования

2) тонкоигольной пункционной биопсии узлов ЩЖ > 1 см в диаметре

3) гормонального исследования (ТТГ, по показаниям – свободного Т4, свободного Т3)

4) сцинтиграфии ЩЖ (по показаниям).

Чем же опасен узловой зоб? И настолько ли он опасен?

В первую очередь, необходимо исключить наличие опухоли ЩЖ при помощи ТАБ, вероятность чего крайне мала. Также существует достаточно низкая вероятность развития компрессионного синдрома или выраженного косметического дефекта. В регионах йодного дефицита, особенно в старшей возрастной группе, имеется отчетливая связь с риском формирования функциональной автономии ЩЖ с возможным развитием синдрома тиреотоксикоза (с повышением риска аритмий, остеопороза), но этот процесс может растягиваться на долгие годы.

Проблемой последних лет является то, что УЗИ стало выполняться не только пациентам с пальпируемым узлом, но и без клинических показаний на «всякий случай», что привело к более частой выявляемости клинически незначимых образований в ЩЖ и к психологическому дискомфорту для наших пациентов.

Показаниями для проведения ТАБ, в соответствии с последними рекомендациями Американской ассоциации клинических тиреоидологов (ААСЕ), являются узловые образования, превышающие 1 см в диаметре. Тем не менее, проблемой остаются квалификация врача, проводящего ТАБ, и квалификация цитолога, в связи с чем данная процедура должна выполняться в условиях специализированного учреждения. После проведения ТАБ и оценки данных гормонального исследования решается вопрос о дальнейшей тактике ведения пациента.

Лечение узлового зоба

При выявлении эутиреоидного (нормальный уровень ТТГ) коллоидного пролиферирующего зоба – проводится динамическое наблюдение (!) (по рекомендациям Российской, Европейской и Американской ассоциации эндокринологов) с интервалом в 6-18 месяцев. В связи с тем, что в России лечили и иногда продолжают пытаться лечить узловой зоб препаратами тиреоидных гормонов, этот постулат звучит, по меньшей мере, странно. Тем не менее, это лечение должно остаться в прошлом и пациенты, получающие это лечение должны быть грамотно информированы эндокринологами.

Показаниями к хирургическому лечению являются опухоли ЩЖ, компрессионный синдром и/или выраженный косметический дефект. Тем не менее, в России большинство операций по поводу узлового зоба выполняются некоторыми хирургами без показаний, в то же время, при выявлении рака ЩЖ, когда крайне необходимо (!) проведение не органосохраняющей операции, а тиреоидэктомии – данное лечение проводится не в полном объеме. Четкие алгоритмы лечения рака ЩЖ, принятые в большинстве развитых стран мира и приведенные в последних Европейских и Американских рекомендациях, должны активно применяться в нашей стране, но навыками тиреоидэктомии, к сожалению, не владеют большинство хирургов, оперирующих на ЩЖ, что вызывает огромные сложности по дальнейшему наблюдению этой группы пациентов и значимо ухудшает прогноз.

Показаниями к проведению терапии радиоактивным йодом, которая только в последние годы стала развиваться в нашей стране, является функциональная автономия ЩЖ с синдромом тиреотоксикоза, а также может являться компрессионный синдром, становясь альтернативой хирургическому лечению.

Основная задача эндокринолога состоит в том, чтобы правильно информировать пациента о возможном объеме диагностического обследования, назначения необходимого лечения и предотвращения ненужных назначений без веских на то оснований для сохранения психологического комфорта наших пациентов!


Клиники и отделения: Клиника эндокринологии