В настоящее время инсульт является второй по частоте причиной смерти в мире, лишь немного уступая ишемической болезни сердца. Кроме того, инсульт – одна из основных причин инвалидизации населения. Каждый год в России регистрируется более 450 тыс. инсультов, при этом ишемический инсульт (ИИ) составляет не менее 75–80% от всех случаев заболевания. В 80% случаев причиной инсульта является острая тромботическая окклюзия (закупорка) интракраниальной артерии, поэтому основной задачей лечения является восстановление проходимости артерии и реперфузию (т.е.. восстановление кровоснабжения) пострадавшего участка мозговой ткани. Восстановление перфузии головного мозга в максимально ранние сроки от начала заболевания способно приводить к уменьшению зоны инсульта и, как следствие, к улучшению клинических исходов. Уже более 20 лет для лечения ишемического инсульта применяется системная тромболитическая терапия (ТЛТ), однако эта методика имеет целый ряд серьезных ограничений. Во-первых, «терапевтическое окно» для начала тромболизиса в среднем составляет 4,5 ч от начала развития инсульта. Во- вторых, эффективность ТЛТ не достигает и 50%, особенно при тромбозе крупных артерий или в случаях массивного тромбоза, что не может быть признано удовлетворительным. В-третьих, на фоне тромболизиса высока угроза развития геморрагической трансформации в очаге поражения и системных геморрагических осложнений. Значительно лучшие результаты в лечении больных с ишемическим инсультом могут быть получены при использовании механической эндоваскулярной реканализации, т.е. восстановления кровоснабжения мозга путем механического восстановления проходимости артерии. В опытных руках эндоваскулярное лечение способно обеспечить реперфузию в 90% случаев значительно быстрее тромболизиса, снижая при этом вероятность осложнений и расширяя «терапевтическое окно». За последние 15 лет с этой целью было разработано множество различных устройств для эндоваскулярного лечения ишемического инсульта . Современный подход к лечению ишемического инсульта включает ряд принципиальных положений.
1. «Время – это мозг».
Максимально ранняя реперфузия является основным фактором, влияющим на исход заболевания. Очевидно, что большая часть времени теряется на этапе обращения больного или его родственников за медицинской помощью. Основой достижения успеха являются просветительная и лечебная работа с пациентами, относящимися к группе высокого риска, инструктаж персонала скорой помощи, сокращение задержек на догоспитальном этапе, минимизация внутригоспитального времени на диагностику и начало процедуры, максимально раннее начало ТЛТ (уже в кабинете КТ после исключения внутричерепного кровоизлияния) и совершенствование оперативной техники.
2. Своевременная диагностика, в том числе адекватная нейровизуализация.
Без адекватного качества выполнения КТ и КТ-ангиографии современное патогенетическое лечение ИИ невозможно. Отбор больных по данным КТ- ангиографии стал ключевым фактором, обеспечивающим значительное превосходство эндоваскулярного лечения над системным тромболизисом, что достоверно улучшило результаты терапии. Максимально быстрая и качественная оценка ишемического очага, характера и уровня поражения, а также сосудов доступа является условием решения вопроса о выполнении эффективной тромбэкстракции.
3. Использование современных устройств.
Показатели эффективности и безопасности устройств разных поколений принципиально различны. Учитывая, что в большинстве исследований, показавших превосходство эндоваскулярного лечения, использовался стент- ретривер, применение этих устройств должно быть настолько широко распространено, насколько это возможно.
4. Комбинированное лечение.
С учетом данных исследований, до настоящего времени проведение системного тромболизиса требуется всем больным, которым оно показано, вне зависимости от возможности эндоваскулярного лечения. Несмотря на то, что восстановление кровотока при системном тромболизисе отмечается у достаточно небольшого числа больных на момент выполнения ангиографии, максимально раннее наступление реперфузии является критическим в лечении ишемического инсульта . Однако вопрос целесообразности такого сочетания еще предстоит выяснить.
Методы эндоваскулярного лечения ИИ.
Первоначальным компонентом эндоваскулярного лечения ишемического инсульта является обеспечение доступа к сосуду. До настоящего момента стандартным считается трансфеморальный доступ (через бедренную артерию)... Принципиальным моментом является адекватная нейровизуализация, которая позволяет заранее подобрать необходимый катетер для катетеризации целевой артерии, что экономит время и делает процедуру более эффективной. После катетеризации внутренней сонной артерии выполняется ангиография для уточнения анатомии и уровня поражения, и специализированным гидрофильным проводником выполняется реканализация окклюзии. После успешного выполнения этого этапа подбирается оптимальный способ для тромбэкстракции (удаления тромба) . В настоящее время для тромбэкстракции применяются два основных метода: катетерная тромбаспирация и ретракция тромба при помощи того или иного устройства-ретривера. Вопрос анестезиологического сопровождения в настоящее время до конца не решен. Имеющийся опыт свидетельствует о возможности использования контролируемой медикаментозной седации с возможным использованием устройств фиксации головы, необходимых для достижения оптимального качества цифровой субтракционной ангиографии. Общая анестезия считается менее благоприятным вариантом, хотя и допустимым. Таким образом, сегодня можно утверждать что эндоваскулярное лечение ишемического инсульта высокоэффективно. Проводимые в настоящее время исследования в ближайшее время позволят нам получить ответы на оставшиеся нерешенными вопросы.
