В последние годы все чаще говорят о процедуре замены аортального клапана при его критическом стенозе (сужении) доступом через бедренную артерию под местной анестезией. Сама операция протезирования пораженного аортального клапана не нова, и уже многие годы выполняется открытым способом — то есть через вскрытие грудной полости. Операция проводится с выключением сердца пациента из системы кровообращения и использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). После протезирования клапана больные возвращаются к полноценной жизни. Однако, к сожалению, выполнить такую операцию можно не всем больным. Очень рискованно выполнять ее у пожилых, ослабленных людей, часто страдающих целым «букетом» сопутствующих заболеваний. К счастью, технологии в медицине не стоят на месте. Несколько лет назад появилась новейшая малоинвазивная методика — транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI). В ряде случаев пациенту возможно выполнить протезирование аортального клапана именно таким способом.
Впервые о возможности протезирования клапана с использованием катетера заговорили в 1960-х гг, и уже в 1965 году была проведена первая серия
вполне успешных экспериментов на животных по применению устройства (конструктивно напоминающего парашют), жестко фиксированного к концу катетера. Это устройство позиционировалось в нисходящий отдел грудной аорты и выполняло функцию клапана. Устройство должно было стать временным «мостом» для пациентов с недостаточностью аортального клапана (АК), позволяющим обеспечить стабилизацию гемодинамики до решения вопроса об оперативном лечении. В последующие 2–3 десятилетия в литературе была опубликована целая серия работ, посвященных разным временным устройствам, которые на катетере позиционировались в восходящий или нисходящий отделы аорты.
В 1986 году французский ученый Ален Крибье впервые в мире выполнил
баллонную вальвулопластику при критическом аортальном стенозе у пациента из группы высокого хирургического риска. Успешная процедура дала хорошие гемодинамический и клинический эффекты. Однако в дальнейшем оказалось, что уже в первые 6–8 мес после вмешательства наблюдается довольно высокая частота рестеноза. Для профилактики рестеноза было решено после процедуры баллонной вальвулопластики устанавливать в позицию кольца аортального клапана своего рода стент, который одновременно был бы способен выполнять функции клапана. В конце 1980-х – начале 1990-х гг. , после проведения ряда экспериментов, был сделан следующий важнейший шаг в развитии данного направления - профессор Крибье разработал стент-клапан, способный выполнять все вышеуказанные функции. Однако прошло еще почти 10 лет, прежде чем была выполнена первая в истории прижизненная чрескожная транскатетерная имплантация стента-клапана I поколения. Первым пациентом стал 57-летний больной с признаками декомпенсированного критического стеноза аортального клапана, осложненного кардиогенным шоком.
По причине гемодинамической нестабильности и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний больному было отказано в хирургическом лечении. Более того, из-за выраженного атеросклеротического процесса нельзя было и выполнить транскатетерную имплантацию клапана стандартным трансфеморальным ретроградным доступом. Поэтому первый клапан был проведен трансвенозно из правого предсердия в левое через пункцию межпредсердной перегородки, далее – в левый желудочек (ЛЖ) и имплантирован в надлежащую позицию в антеградном направлении. Непосредственный результат был более чем приемлем: так, трансаортальный градиент снизился до 10 мм рт. ст., площадь раскрытия увеличилась до 1,7 см2. В течение года было проведено 40 имплантаций модифицированного устройства Cribier-Edwards, в котором створки клапана были выполнены из конского (а не бычьего, как в протезах I поколения) перикарда. Все имплантации выполнялись трансвенозным транссептальным доступом. Этот подход оказался технически крайне сложным и не оправдал ожиданий ввиду большого количества осложнений. В 2004 г. были успешно апробированы ретроградный трансфеморальный и трансапикальный доступы c использованием новых систем доставки Edwards Lifesciences.
Параллельно с внедрением баллонрасширяемых протезов шло развитие принципиально другой модели клапана, основой которого стал самораскрывающийся нитиноловый стент. Первый клапан такого типа, изготовленный компанией Medtronic, Inc., был впервые имплантирован в июле 2004 г.. Выполнение процедуры требовало хирургической артериотомии непораженных артерий подвздошно-бедренного сегмента (минимальный диаметр артерии доступа – 9 мм), общей анестезии, кардиопульмонального обхода. Продолжительность первых процедур составляла 4–6 ч. Однако уже через 2 года к использованию были предложены новые доставляющие устройства, бычий перикард (в качестве створок клапана) был заменен на свиной, значительно улучшены геометрия створок и способ их фиксации к стенту. Все больше процедур выполнялось под местной анестезией на фоне седации, чрескожным доступом с использованием зашивающих устройств, без кардиопульмональной поддержки. Длительность процедуры сократилась до 60–90 мин. На сегодняшний день со времени первой имплантации в 2002 г. в мире выполнено более 60 тыс. подобных процедур. Накоплен значительный опыт в отборе больных, технике и обеспечении самой процедуры, послеоперационном ведении больных этой категории, что позволило достичь прогресса в безопасности и эффективности этих вмешательств.
Отбор пациентов
На данном этапе развития метода транскатетерное протезирование АК показано пациентам с резким и критическим стенозом (площадь раскрытия менее 1 см2), относящимся к группе так называемого высокого хирургического риска, т.е. имеющим относительные или абсолютные противопоказания к хирургическому лечению. Для оценки хирургического риска применяют две унифицированные системы логистического прогнозирования: это шкалы EuroSCORE и STS. Первые исследования в данной области определили критериями включения показатели расчетной шкалы EuroSCORE – 15 баллов и более и шкалы STS – 10 баллов и более [14]. Таким образом, критерием включения должно быть соответствие расчетных показателей хотя бы по одной из двух использующихся систем оценки операционного риска. Впрочем, сегодня в большинстве случаев основой принятия решения являются не абстрактные показатели той или иной логистической системы стратификации риска, а профессиональный консенсус heart-team («сердечной команды» или бригады специалистов, играющих ключевые роли в лечении пациентов с данной патологией: кардиолога, кардиохирурга, инвазивного кардиолога, анестезиолога).
Предпроцедурная оценка пациента должна включать обследование всех вовлеченных сосудистых бассейнов, что позволяет обеспечить должный уровень безопасности и эффективности данной процедуры. Основными методами являются чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ), ультразвуковое дуплексное сканирование, мультиспиральная компьютерная томография и ангиография (включая коронарографию, аортографию). Скрупулезно должны быть изучены артерии доступа, весь тракт аорты с акцентом на дугу аорты, кардиоаортальный комплекс, который объединяет выводной тракт ЛЖ, кольцо АК, синус Вальсальвы, корень и восходящий отдел аорты. Данная информация позволит выбрать оптимальный для пациента доступ (трансфеморальный – через бедренную артерию, подключичный, трансапикальный – с разрезом передней грудной стенки и последующим проведением доставляющего катетера через верхушку левого желудочка сердца, прямой трансаортальный) и размеры самого клапана. Кроме того, комплексное обследование позволяет акцентировать внимание команды врачей на возможные трудности и осложнения в процессе процедуры.. При невозможности выполнения вмешательства трансфеморальным доступом следует рассмотреть возможность использования в качестве доступа подключичную артерию, трансапикальный доступ, прямой трансаортальный доступ – через восходящую аорту. Правильный выбор доступа позволяет обеспечить высокий процент успеха процедуры и избежать серьезных осложнений. Одномоментно с инвазивной аортоартериографией необходимо выполнить коронарографию и при необходимости – эндоваскулярную коррекцию коронарного атеросклероза.
Ключевым моментом, от которого во многом зависит успех процедуры, является правильное измерение размеров кольца АК и последующий выбор оптимального размера клапана. Известно, что по форме кольцо АК представляет собой не абсолютную окружность, а скорее эллипс. При измерении диаметра кольца клапана аорты (ККА) ориентируются на интегральный показатель как результат измерения несколькими методами: трансторакальной и ЧП ЭхоКГ, мультиспиральной компьютерной томографии, контрастной аортографии и в ряде случаев – ядерно-магнитной резонансной томографии. При выборе размеров эндопротеза клапана ориентируются на выраженность разницы размеров ККА по длинной и короткой осям.
Противопоказания
Противопоказания к использованию устройств для транскатетерной имплантации аортального клапана включают следующие состояния:
• гиперчувствительность или невозможность приема антикоагулянтов и дезагрегантов; непереносимость рентген-контрастных веществ;
• септические состояния, включая эндокардит;
• инфаркт миокарда или головного мозга в сроки до 30 дней;
• тромбоз предсердия или ЛЖ;
• неконтролируемая тахисистолическая форма фибрилляции предсердий;
• митральная или трикуспидальная недостаточность 3-й и более степени;
• протезирование аортального клапана в анамнезе.
Проведение операции и оперативная поддержка
Для выполнения процедуры могут быть использованы как общий наркоз, так и местная анестезия с лекарственной седацией. Выбор метода анестезии определяется рядом факторов: это опыт оперирующей бригады, особенности доступа (пункционный или артериотомический), характер и объем ожидаемых технических сложностей, необходимость интраоперационного выполнения ЧП ЭхоКГ, общее состояние пациента. Перед процедурой назначается внутривенно гепарин в насыщающей дозе. Больному показано предварительное насыщение клопидогрелем по общепринятой методике. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений выполняется согласно протоколу клиники и обычно подразумевает назначение цефалоспоринов или ванкомицина.
После имплантации клапана в конце процедуры выполняются финальная контрастная аортография, контрольная ЭхоКГ, мониторинг показателей гемодинамики.
После процедуры пациенты наблюдаются в отделении кардиореанимации или кардиохирургической реанимации в течение 1–2 сут. Необходимо помнить, что эти пациенты – «кандидаты» на многочисленные побочные реакции и осложнения не только со стороны доступа и области вмешательства, но и со стороны многих других органов и систем. Особое внимание следует уделять оценке неврологического статуса, показателям деятельности сердца и легких, оценке функции почек, контролю возможных осложнений в области доступа, возможности внутренних кровотечений. При отсутствии каких-либо осложнений продолжительность госпитального периода составляет обычно не менее 7–10 дней.
Обнадеживающие результаты использования разрешенных в настоящее время устройств и стремительное увеличение количества новых эндоваскулярных клапанов и сопутствующих систем, находящихся на разных стадиях клинических испытаний, вселяют оптимизм и обещают уже в ближайшем будущем расширение показаний к транскатетерной коррекции разных пороков сердца не только у больных высокого хирургического риска, но и в общей популяции пациентов.
