В.А. Головачева, Г.Ю. Евзиков, д.м.н., профессор
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Абстракт
Сотрясение головного мозга (СГМ) относится к легкой черепно-мозговой травме (ЧМТ). Широкая распространенность СГМ (70% случаев всех ЧМТ) и частое развитие стойких посттравматических симптомов – посткоммоционного синдрома (ПКС) - обосновывают актуальность совершенствования ведения данной категории пациентов. ПКС значимо снижает физическую, профессиональную и социальную активность, при этом пациенты часто не получает качественной медицинской помощи, все больше «уходя в болезнь». В статье представлены эффективные подходы ведения пациентов с СГМ и ПКС, основанные на данных доказательной медицины и рекомендуемые к применению в практической деятельности.
Ключевые слова: сотрясение головного мозга, посткоммоционный синдром, диагностика, лечение
Статья опубликована в журнале. Ссылка на данную публикацию: Головачева В.А., Евзиков Г.Ю. Ведение пациента, перенесшего сотрясение головного моза. iDoctor 2014; 10(29): 60-63.
Диагностика сотрясения головного мозга и посткоммоционного синдрома
Диагноз сотрясения головного мозга (СГМ) устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра и исключении более тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ, таблица 1) [1]. При СГМ утрата сознания длится не более 15-30 минут после травмы. Может возникать кратковременная ретроградная амнезия. Антероградная амнезия для СГМ не характерна. При СГМ наблюдается ряд неспецифических симптомов, наличие и выраженность которых индивидуально варьируют (таблица 2) [2]. Указанные симптомы СГМ беспокоят пациента в течение 5-8 дней после травмы, а затем регрессируют. Более длительное сохранение симптомов говорит о развитии у пациента посткоммоционного синдрома (ПКС) (таблица 3) [3]. Если более тяжелые формы ЧМТ исключены, а с течением времени состояние пациента продолжает ухудшаться, то необходимо искать другие причины имеющихся симптомов – психологические проблемы, психические заболевания, побочное действие лекарств или другие сочетанные заболевания [4].
ПКС может развиваться у пациентов, перенесших СГМ, в результате сложного взаимодействия нейрональной дисфункции, психологических и социальных факторов. При этом, чем больше времени прошло с момента травмы, тем большее значение приобретают психологические факторы [4].
Лечение пациентов с сотрясением головного мозга
Диагноз СГМ должен быть поставлен как можно раньше, так как это улучшает прогноз восстановления пациента после перенесенной травмы (уровень доказательности А) [5]. Большое значение имеет информирование пациента и членов его семьи об отсутствии органических повреждений структур головы и благоприятном прогнозе (уровень доказательности А). Образовательная беседа с пациентом должна проводиться врачом после установления диагноза в день обращения по поводу травмы или не позднее 1 недели после травмы (уровень доказательности А). Указывается важность предоставления пациенту информации о СГМ в печатном виде (таблица 4) [5]. При выраженной головной боли могут применяться симптоматические обезболивающие препараты (например, ибупрофен, парацетамол, простые и комбинированные анальгетики). Важно обучить пациента немедикаментозным методам уменьшения выраженности симптомов, наблюдаемых в течение нескольких дней после СГМ, и рекомендовать постепенное возвращение к привычной физической и социальной активности (уровень доказательности А) [5]. Через 72 часа пациент может возвращаться к работе с постепенным увеличением нагрузки, до привычной для него. В течение 12 недель после травмы необходимо наблюдение за пациентом с целью оценки состояния и успешности возвращения к ежедневной активности (уровень доказательности А) [5]. Не рекомендуется вождение транспорта в период выраженности симптомов СГМ, и особенно первые 24 часа после травмы [5]. Эффективных лекарственных средств, которые бы ускоряли период восстановления после СГМ, на сегодняшний день не существует [6]. Ведение пациентов с психическими расстройствами, существовавшими до СГМ, требует междисциплинарного подхода (уровень доказательности А) [5].
Лечение пациентов с посткоммоционным синдромом
При устойчивом и длительном (недели, месяцы и даже годы) течении посттравматических симптомов необходима комплексная терапия. Ввиду многообразия и индивидуальной вариабельности проявлений ПКС, рассмотрим терапевтические подходы к наиболее распространенным из них.
Головная боль – самый частый симптом ПКС [6]. Диагноз посттравматической головной боли (ПТГБ) устанавливается на основании диагностических критериев Международной классификации головных болей 3-го пересмотра [7]. Различают острую (продолжительностью до 3 месяцев) и хроническую (продолжительностью более 3 месяцев) головную боль, вызванную легкой травмой головы. Важное условие установления указанных диагнозов – развитие головной боли в течение 7 дней после травмы [7].
Тяжесть ЧМТ и встречаемость ПТГБ обратно пропорциональны [8]. У большинства пациентов ПТГБ по клинической картине похожа на головную боль напряжения (ГБН) или мигрень [6]. В купировании ПТГБ, похожей на мигрень, могут быть эффективны триптаны, однако нельзя применять более 10 таблеток в месяц (уровень доказательности В) [5]. При злоупотреблении препаратами для купирования головной боли (простыми и комбинированными анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами, триптанами) у пациентов с ПТГБ может развиться лекарственно-индуцированная головная боль, которая требует проведения дезинтоксикационной терапии. Для профилактического лечения ПТГБ могут применяться антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин) [6]. Обсуждается эффективность бета-блокаторов, топирамата, когда клиническая картина приступов ПТГБ соответствуют мигрени [6]. Пациенты с ПТГБ часто оказываются резистентными к стандартной лекарственной терапии головных болей, в связи с чем, значимую роль в лечении приобретают нелекарственные методы: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), биологическая обратная связь, методы релаксации [5, 6].
Лечение нарушений сна (бессонницы, трудности засыпания) рекомендуется начинать с нелекарственной терапии. Важно разъяснить пациенту основные положения гигиены сна (таблица 5) [5]. Доказана высокая эффективность КПТ в лечении бессонницы [5]. При нарушении сна могут назначаться препараты мелатонина, антидепрессанты (тразодон, миртазапин, амитриптилин), но коротким курсом [5, 6]. Настоятельно не рекомендуется назначение бензодиазепинов, так как они негативно влияют на активность пациента в течение дня, его когнитивные функции и вызывают зависимость [5, 6].
Лечение психических расстройств (тревожного расстройства, депрессии) необходимо проводить совместно с психиатром. КПТ зарекомендовала себя высокоэффективный метод лечения депрессии и тревожного расстройства, которые развиваются, в том числе, и после СГМ (уровень доказательности А) [5]. Антидепрессанты из ряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам) – препараты первого выбора для лечения указанных психических расстройств, однако при наличии сочетанной головной боли, препаратом выбора может быть амитриптилин; препараты второго выбора – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин), миртазапин (уровень доказательности А) [5].
Если с момента травмы прошло более 3 месяцев, а пациент продолжает предъявлять жалобы на снижение когнитивных функций, то целесообразно проведение повторного нейропсихологического обследования с целью уточнения характера и причины имеющихся расстройств [5]. В лечении симптомов ПКС когнитивного круга эффективна когнитивная реабилитация (уровень доказательности А) [5].
Таким образом, ведение пациентов с СГМ и ПКС – непростая задача для врача, но применение представленных доказательно-эффективных методов повышает вероятность терапевтического успеха. Комбинация нелекарственных и лекарственных методов – основа современного подхода в лечении СГМ и ПКС.
Таблица 1. Основные этапы в диагностике сотрясения головного мозга
|
Таблица 2. Наиболее распространенные симптомы сотрясения головного мозга
Физические (соматические) симптомы |
Поведенческие, эмоциональные симптомы
|
Когнитивные симптомы
|
· Головная боль · Тошнота · Рвота ·Нечеткость зрения или двоение в глазах ·Мелькание мушек или звездочек перед глазами ·Нарушение равновесия ·Головокружение ·Повышенная чувствительность к свету или шуму ·Звон в ушах |
· Сонливость · Повышенная утомляемость или общая слабость ·Раздражительность ·Депрессия ·Тревожность ·Избыточное количество часов сна ·Трудности засыпания |
·Ощущение «замедленности движений» ·Ощущение «как в тумане» ·Трудности концентрации внимания ·Трудности запоминания |
Таблица 3. Диагностические критерии посткоммоционного синдрома по Международной Классификации болезней (МКБ-10)
А. Симптомы появились в течение 4 недель после травмы головы с потерей сознания |
В. Наличие симптомов из 3 или более категорий: § Головная боль, головокружение, недомогание, повышенная утомляемость, непереносимость шума § Раздражительность, депрессия, тревожность, эмоциональная лабильность § Субъективное снижение концентрации внимания, памяти, или интеллектуальных возможностей при отсутствии нарушений по результатам нейропсихологического обследования § Бессонница § Плохая переносимость алкоголя § Обеспокоенность за свое состояние и страх повреждения головного мозга с ипохондричным отношением к симптомам заболевания и принятием роли больного
|
Таблица 4. Образовательный аспект в лечении пациентов с сотрясением головного мозга: основные положения (уровень доказательности А) [5]
1) Информирование пациента о наиболее распространенных симптомах СГМ 2) Информирование о том, что развитие симптомов было ожидаемо, и они часто наблюдаются после СГМ 3) Разъяснение благоприятности прогноза (кратковременность и полный самостоятельный регресс симптомов СГМ) 4) Объяснение важности постепенного возвращения пациента к привычной физической и социальной активности |
Таблица 5. Основные положения гигиены сна [5]
1. Ложиться спать и вставать каждый день в одно и то же время 2. Планировать достаточное, для данного пациента, количество часов сна 3. Исключать дневной сон 4. Не ужинать очень сытно, не употреблять кофеин за 4-6 часов до сна 5. Выполнять упражнения по лечебной гимнастике утром или днем, по 30-60 минут, но не за 2 часа до сна. 6. Перед сном вести какую-либо тихую, спокойную деятельность 7. Исключать источники постороннего звука и света в спальне (телевизор, компьютер, механические часы и т.п.) 8. Использовать спальню только для сна и сексуальной активности (смотреть телевизор, работать за компьютером в спальне не рекомендуется) |
Cписок литературы
1. Neal M.T., Wilson J.L., Hsu W. et al. Concussion: what a neurosurgeon should know about current scientific evidence and management strategies // Surg. Neurol. Int. 2012. Vol. 3, № 16.
2. Willer B., Lebby J.J. Management of concussion and post-concussion syndrome // Curr. Treat. Options. Neurol. 2006. Vol. 8, № 4. P. 415-426.
3. World Health Organization. International statistical classification of disease and relation health problems. 10th ed. Geneva, Switz: World Health Organization; 1992.
4. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология: справочник практического врача. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 1024 с.
5. MTBI Guidelines Development Team. Guidelines for concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms. 2nd edition. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation; 2013. 163 p.
6. Meehan W. P. III Medical therapies for concussion // Clin. Sport. Med. 2011. Vol. 30, № 1. P. 115-124.
7. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international Classification of Headache Disorders, 3nd Edition (ICHD-3 beta). Cephalalgia. 2013. Vol. 33, № 9. P. 629-808.
8. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. – М.: Р-Врач, 2000. – 150 с.
Контакты: Головачева Вероника Александровна, тел.: 8 903 233 12 49, эл. почта: xoxo.veronicka@gmail.com
Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова