Прогрессирование фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией при выборе различной тактики лечения аритмии

Прогрессирование фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией при выборе различной тактики лечения аритмии

Подзолков В.И., Тарзиманова А.И.

Кафедра факультетской терапии №2

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение сердечного ритма, встречающееся в кли­нической практике. Возникновение ФП значительно ухудшает качество жизни пациентов и прогноз [1]. На сегодняшний день можно с уверенностью говорить, что ФП является одним из триггером сердечно-сосудистого континуума, который представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно–сосудистой системе от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний до развития синдрома хронической сердечной недостаточности и смертельного исхода [2.3].

В последнее время достигнуты определенные успехи в изучении естественного течения ФП – от стадии, не имеющей клинических проявлений, до конечной стадии, представляющей собою стойкую аритмию, ассоциирующуюся с развитием серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Научные исследования позволяют признать, что прогрессия ФП от пароксизмальной формы к более устойчивым формам может ухудшать клинический статус пациентов и их прогноз [4].

Существуют два основных медикаментозных направления в лечении больных с ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) [1]. К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФП относятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов. Недостатком такой тактики лечения является сохранение симптомов аритмии. Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП позволяет улучшить качество жизни больных. Однако эффективность лечения при назначении большинства антиаритмических препаратов остается очень низкой, а риск развития побочных эффектов достаточно высоким.

В этой связи и по сей день вопрос выбора тактики лечения ФП остается актуальными, практически отсутствуют исследования по изучению влияния длительной антиаритмической терапии на прогрессирование ФП.

Цель исследования: оценить прогрессирование аритмии у пациентов АГ с пароксизмальной формой ФП при выборе стратегии контроля ритма и контроля ЧЖС.

          Материалы и методы исследования:

В исследование включено 136 больных с эссенциальной АГ. Критерием включения пациентов было наличие у больных АГ документированного пароксизма ФП, подтвержденного при электрокардиографическом исследовании (ЭКГ) или мониторировании ЭКГ по Холтеру.

Критериями исключения были: симптоматическая артериальная гипертензия; стенокардия напряжения I-IV функционального класса; инфаркт миокарда в анамнезе; острый коронарный синдром; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса; воспалительные заболевания сердца; пороки сердца; тяжелая патология почек, печени, легких; анемии; заболевания щитовидной железы, онкологические заболевания, беременность, психические заболевания, злоупотребление алкоголем. До начала исследования все больные подписывали информированное согласие пациента.

В зависимости от стратегии лечения аритмии пациенты были разделены на 2 группы: 79(58%) больных составили группу контроля ритма, так как на момент включения в исследования они принимали антиаритмические препараты IС или III класса (группа I); 57(42%) пациентов принимали бета-адреноблокаторы и были распределены в группу контроля ЧЖС (группа II).

Больные группы контроля ритма были несколько моложе (средний возраст 52,7±4,6 лет), чем пациенты группы контроля ЧЖС (средний возраст 61,3±3,9 лет, р=0,03). Группы были сопоставимы по полу, распространенности АГ, ХСН, сахарного диабета и ожирения.

Продолжительность аритмического анамнеза была сопоставима между группами и составила в среднем 1,9±0,7 и 2,1±0,5 лет соответственно. Значение индекса EHRA среди больных, получающих антиаритмическую терапию, соответствовало III-IV ф.к. В группе пациентов контроля ЧЖС данный показатель соответствовал I-II ф.к., у 19(33%) больных выявлялись бессимптомные пароксизмы ФП по результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.     

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Проспективное наблюдение за больными проводилось с 2011 по 2016 год (средняя продолжительность наблюдения составила 60±3 месяцев), и включало выполнение каждые 3 месяца телефонных контактов с пациентами, ежегодное проведение клинического и лабораторно-инструментального обследования: эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Прогрессированием аритмии считали появление длительно персистирующей или постоянной формы ФП.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы Statistica 8.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Статистический анализ проводился с использованием параметрического критерия Стьюдента и критерия Х². Для непараметрических данных при сравнении групп использовался U тест Манна-Уитни. Показатели выживаемости и прогрессии ФП определялись методом Каплана-Майера. Достоверными считали результат статистических исследований при вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Результаты

У 30(38%) больных I группы и 32(56%) пациентов II группы за период наблюдения (60±3 месяцев) было отмечено увеличение частоты и продолжительности приступов ФП. Прогрессирование ФП в более устойчивые формы наблюдалось достоверно чаще в группе контроля ЧЖС, чем в группе контроля ритма (р<0,003). Кривые Каплана-Майера перехода ФП в более устойчивые формы представлены на рисунке 1.

Длительное назначение антиаритмических препаратов способствовало более продолжительному периоду существования пароксизмальной формы ФП. Среднее значение прогрессии аритмии в более устойчивые формы (длительно персистирующую или постоянную) составило 7,6±0,5% в год в группе контроля ритма и 10,9±0,6% в группе контроля ЧЖС (р=0,0008), что иллюстрирует рисунок  2.

За 60±3 месяцев наблюдения сердечно-сосудистые осложнения возникли у 11(14%) больных в группе контроля ритма и у 10(18%) пациентов в группе контроля ЧЖС: показатель общей смертности составил 3(4%) и 2(4%) больных, сердечно-сосудистой смертности 2(3%) и 2(4%) пациентов соответственно. Нефатальный инфаркт миокарда был диагностирован у 3(4%) IА группы и 2(4%) пациентов IБ группы, ишемический инсульт - у 4(5%) и 2(4%) больных, новые случаи ИБС: стенокардия напряжения различных функциональных классов была обнаружена у 3(4%) и 2(4%) пациентов соответственно. Достоверных отличий в показателях смертности и сердечно-сосудистых осложнений между группами выявлено не было. 

При проведении повторной эхо-кардиографии через 60±3 месяцев наблюдения показатели ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ оставались в пределах нормальных значений как у больных I, так и у пациентов II группы.

В группе контроля ритма размер ЛП достоверно не изменялся и составил 5,0±0,6 см, в группе контроля ЧЖС отмечалось достоверное увеличение размера ЛП до 5,4±0,6 см (рисунок 3).

В группе контроля ритма при включении пациентов в исследование 31(39%) больных получали препараты IС класса (пропафенон, этацизин или аллапенин), 17(22%) принимали соталол и 31(39%) пациентов использовали амиодарон. Через 60±3 месяцев наблюдения общее количество больных, сохранивших синусовый ритм составило 44(56%) пациента: продолжали  принимать препараты IС класса 16(20%) из 31(39%) больных, соталол - 8(10%) из 17(22%) пациентов, амиодарон - 16(20%) из 31(39%), 4(5%) больным проведена замена пропафенона или соталола на амиодарон.

Эффективность удержания синусового ритма на протяжении 60±3 месяцев наблюдений была сопоставима при назначении антиаритмических препаратов IС класса, соталола и амиодарона и составила 52%, 47% и 52% соответственно. 30(38%) больных из группы контроля ритма, у которых была диагностирована длительно персистирующая форма ФП (до 1 года) или постоянная форма ФП была переведены на пульсурежающую терапию.

В группе контроля ЧЖС через 60±3 месяцев ФП выявлена у 32(56%) пациентов, синусовый ритм сохранили 21(37%) больных, при этом только 6(11%) пациентов продолжили прием пульсурежающей терапии, 3 (6%) пациентам проведена РЧА, 12(21%) больным была назначена антиаритмическая терапия для контроля ритма (рисунок 5).

Тяжелых побочных эффектов антиаритмических лекарственных препаратов при 5-летнем наблюдении отмечено не было.

Обсуждение

До настоящего времени вопрос о влиянии тактики лечения аритмии на прогрессирование ФП остается предметом дискуссий. В современных рекомендациях по диагностике и лечению ФП нет универсального алгоритма, позволяющего выбрать правильную тактику ведения пациентов с рецидивирующими формами ФП. Согласно существующим рекомендациям при принятии решения о выборе стратегии контроля ритма или контроля ЧЖС мы оцениваем возраст пациента, его уровень физической активности, выраженность клинической симптоматики во время приступа аритмии, форму ФП, основную патологию сердца.

У больных молодого возраста с пароксизмальной формой ФП, с яркой клинической симптоматикой аритмии без тяжелой органической патологии сердца  предлагается выбирать в качестве первоначальной тактики лечения стратегию контроля синусового ритма. Если ФП сохраняется в течение длительного срока, то стойкое восстановление синусового ритма может оказаться затруднительным и целесообразно обсудить изменение стратегии лечения (переход на стратегию контроля ЧЖС) либо использование с целью сохранения синусового ритма метод катетерной аблации.

У пожилых больных с минимальными клиническими проявлениями ФП (баллы по шкале EHRA=1) целесообразно выбирать первоначальную стратегию контроля ЧЖС. В зависимости от течения заболевания первоначально выбранная стратегия может оказаться недостаточной, поэтому она может быть заменена антиаритмическими средствами или вмешательствами. Однако большая часть больных с рецидивирующими формами ФП одновременно получают как пульсурежающие препараты для контроля ЧЖС, так и антиаритмические препараты IС класса или III класса для сохранения синусового ритма. 

В нашем исследовании выбор тактики лечения ФП был основан на совокупности таких клинических данных как возраст и тяжесть клинической симптоматики ФП: стратегия контроля ритма проводилась пациентам более молодого возраста, имеющих яркую клиническую симптоматику аритмии. Размер ЛП не имел достоверных отличий между группами больных, получающих антиаритмическую и пульсурежающую терапию.

Через 60±3 месяцев лечения антиаритмическими препаратами и пульсурежающей терапией у больных АГ достоверных отличий в показателях смертности и сердечно-сосудистых осложнений выявлено не было. Учитывая, что группы были сопоставимы по всем основным факторам риска сердечно-сосудистых событий, можно сделать вывод, что выбор стратегии лечения аритмии у больных АГ с пароксизмальной формой ФП не влияет на прогноз пациентов, что согласуется с результатами исследований AFFIRM, RACE, STAF [5-7].

Результаты нашего проспективного наблюдения показали, что у больных АГ с рецидивирующей формой ФП прогрессирование аритмии от пароксизмальной к постоянной форме происходит достоверно чаще при выборе тактики контроля ЧЖС – 56%, чем при выборе тактики контроля ритма – 38% (р<0,05). Среднее значение прогрессии ФП в более устойчивые формы составило 7,6±0,5% в год в группе контроля ритма и 10,9±0,6% в группе контроля ЧЖС (р<0,05), что согласуется с данными международного регистра RecordAF [8], но противоречит крупномасштабному исследованию ORBIT-AF (ретроспективный анализ Holmqvist F. и соавт. 2015 года) [9]. В исследовании  ORBIT-AF при обследовании 6235 пациентов с ФП было показано, что основными предикторами прогрессирования ФП являются возраст и высокая ЧЖС, а применение антиаритмической терапии не влияет на прогрессирование ФП. Такие результаты в исследовании ORBIT-AF  можно объяснить очень широкой выборкой пациентов, так более 25% больных, включенных в данное исследование, имели III-IV ф.к. ХСН по классификации NYHA со сниженными значениями ФВ ЛЖ менее 50%. В нашем исследовании все пациенты I группы имели нормальные значения ФВ ЛЖ (более 50%) и ХСН I-II ф.к. по классификации NYHA. Кроме того, в исследовании   ORBIT-AF продолжительность наблюдения за пациентами составила 1,5 года, в нашем исследовании длительность проспективного наблюдения была гораздо больше и составила в среднем 5 лет. 

Таким образом, у пациентов АГ с пароксизмальной формой ФП прогрессирование аритмии наблюдается достоверно реже при выборе стратегии контроля ритма - 38%, чем при выборе стратегии контроля ЧЖС – 56% (р=0,003). Среднее значение прогрессии ФП у больных АГ в группе контроля ритма составило 7,6±0,5% в год, что было достоверно меньше, чем в группе контроля ЧЖС – 10,9±0,6% (р=0,0008). Назначение антиаритмической терапии, в отличие от назначения пульсурежающей терапии, у пациентов АГ с пароксизмальной формой ФП способствовало сохранению размеров ЛП. 

Список литературы

1.    Guidelines for management of atrial fibrillation. The task force for the management of Atrial Fibrillation of  European Society of Cardiology (ESC)// Eur. Heart J. – 2013;31 (19): 2369-439.

2.    Lip GY, Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation //Lancet 2012; 379:648-661.

3.    Camm A. J. Atrial fibrillation and risk // Clin Cardiol. 2012; 35, Suppl 1: 1–2.

4.    De Vos C.B., Pisters R, Nieuwlaat R et al. Progression from paroxysmal to persistent atrial fibrillation // Journal of the American College of Cardiology, JACC Vol. 55, No. 8, 2010, February 23, 2010:725–31.

5.    AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. // N Engl J Med 2002;347:1825-1833.

6.    Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et all. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. //N Engl J Med 2002;347:1834-1840.

7.    Carlsson J, Miketic S, Windeler J and the STAF Investigators. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. // J Am Coll Cardiol 2003;41:1690-1696.

8.    De Vos C.B., Breithardt G., Camm A. J. et al. Progression of atrial fibrillation in the REgistry on Cardiac rhythm disORDers assessing the control of Atrial Fibrillation cohort: clinical correlates and the effect of rhythm-control therapy // Am Heart J. 2012; 163: 887–893.

9.    Holmqvist F, Kim S, Steinberg BA et al. Heart rate is associated with progression of atrial fibrillation, independent of rhythm // Heart, 2015;101:894–899.