Плазменная обработка в комплексном лечении поздних воспалительно-гнойных осложнений инъекционной контурной пластики полиакриламидным гелем

Д.м.н., проф. А.М.Шулутко¹, д.м.н.,доц. Э.Г.Османов¹, И.В.Новикова², С.Л.Чочия², В.П.Середин³, А.Д.Мачарадзе¹

ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России, 119991, г.Москва:

¹Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета

²Университетская клиническая больница №4

³Центральное патологоанатомическое отделение

Ведение

Проблема поздних воспалительно-гнойных осложнений контурной пластики полиакриламидным гелем (ПААГ) по-прежнему актуальна и продолжает волновать хирургов. Простота введения безоболочечного импланта, отсутствие рубцов, возможность осуществлять данную процедуру без хирургической лицензии способствовали популяризации и бесконтрольному использованию методики в странах СНГ и Азии в 90-х годах прошлого столетия. Однако ПААГ оказался небезупречным материалом. В отдаленные сроки после инъекционной контурной пластики специалисты столкнулись с большим количеством осложнений, частота которых по данным литературы достигает 70-100% [1, 2]. С начала 2000гг. использование ПААГ не рекомендовано пластическими хирургами на территории РФ.

Несмотря на то, что большинство женщин, пострадавших от этой порочной методики, обращаются в специализированные центры, немалая их часть, экстренно госпитализируется и в отделения гнойной хирургии. Причиной тому являются осложнения воспалительно-гнойного характера: гелевые свищи, воспалительные инфильтраты и флегмоны. Особенность данной формы хирургической инфекции мягких тканей (ХИМТ) обусловлена непредсказуемой миграцией ПААГ, его биологическими свойствами, характерной реакцией окружающих тканей [3]. Все это, в свою очередь, предопределяет технические сложности при повторных пособиях и местной терапии очага ХИМТ, значительные экономические затраты и длительный период нетрудоспособности. Ниже приводим собственный опыт коррекции негативных последствий гелевой аугментации с применением плазменных потоков (ПП).

Материалы и методы

За период с 2010 по 2015гг. в УКБ №4 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова экстренно госпитализирована и пролечена 21 пациентка с поздними осложнениями контурной пластики ПААГ. Давность процедуры составляла 10-22 лет (в среднем 12,5 лет). Возраст женщин варьировал от 39 до 57 лет (в среднем 47,4 года); все они без каких-либо существенных соматических расстройств. Обращаем внимание на тот факт, что во всех наблюдениях инъекция безоболочечного импланта выполнялась в коммерческих медицинских центрах небольших городов. Зоны предыдущей контурной пластики были типичными: на первом месте молочные железы - 18 (85,7%) с билатеральным поражением в 6 случаях (28,5%). Гораздо реже ягодичная область и задняя поверхность голени: 2 (9,5%) и 1 (4,7%) наблюдений соответственно.

Клинические проявления поздних септических осложнений в целом напоминали таковые, при гнойно-воспалительных процессах любой другой этиологии. Отмечались жалобы на недомогание и лихорадку, сильные боли и дискомфорт в области контурной пластики. При осмотре имелись очаговая гиперемия кожных покровов, инфильтрат в зоне инъекции ПААГ, увеличение размеров и (или) деформация контуров пораженного органа или сегмента конечности за счет хаотической миграции ПААГ, индурация покровных тканей, обусловленная высокой степенью гидрофильности материала. Повышение температуры тела, равно как и изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом формулы), фиксировали у всех женщин, хотя и были не всегда выражены. Только в 7 (33,3%) наблюдениях отмечены клинико-лабораторные проявления синдрома системной воспалительной реакции. Случаев сепсиса не зарегистрировано.

Основным методом инструментальной диагностики было ультразвуковое исследование мягких тканей области поражения, в ходе которого обнаруживали скопления ПААГ в виде гипо- и анэхогенных очагов. Сонография в B-режиме имела особую значимость в тех случаях, когда предполагали миграцию ПААГ в другие области и гнойные затеки.

Основой тактики была радикальная обработка очага под общим обезболиванием. Все женщины категорически настаивали на небольших разрезах, что существенно усложняло полноценную интраоперационную ревизию. Этапы срочной операции включали: выполнение доступа в заранее намеченной с помощью ультразвуковой навигации зоне, максимально возможную эвакуацию застарелых гелевых масс с обязательным забором материала для бактериологического и морфологического исследований (рис. 1-2). Объем вмешательства, помимо вскрытия гнойника и затеков, включал некрэктомию с иссечением гелиом. У 2-х (9,5%) в связи с тотальным поражением молочных желез нами выполнена двусторонняя мастэктомия. В ходе ревизии очага скопления ПААГ находили практически во всех тканях области контурной пластики. В 17 (80,9%) случаях интраоперационно выявлена миграция безоболочечного импланта в субфасциальное и межмышечное пространства – глубже зоны контурной пластики; у 2 (9,5%) - распространение ПААГ на соседние анатомические зоны.

Процедуру по удалению геля в условиях ХИМТ нельзя считать простой, т.к. пропитывание инфицированным материалом оказывает негативное воздействие на все мягкие ткани (мышцы, подкожно-жировую клетчатку, фасцию), способствуя их дистрофии, склерозу. Типично формирование плотной капсулы и ячеистый характер воспалительно-гнойной деструкции.

В программу комплексного лечения всех пациенток входила обработка гнойного очага ПП. Источники – хирургическая система «PlasmaJet» и воздушно-плазменный аппарат «Плазон» СКСВП/NO-01. Использовали следующие варианты высокоэнергетического воздействия:

1.Хирургический режим (резка и коагуляция) - воздействие на очаг ХИМТ сверхтемпературным факелом при максимальной выходной мощности - на завершающем этапе радикальной обработки после кюретажа раневой полости (рис. 3). Конечная цель – полное очищение раневой полости от девитализированных тканей и ПААГ, окончательный гемостаз, стерилизация и подавление гноеродной инфекции. Оптимальным считаем высокоэнергетическое воздействие на максимальной мощности ПП с расстояния до 3-5мм от раны.

2.Терапевтический режим (NO-терапия и аргоно-плазменная стимуляция) – ускорение регенеративных процессов в раневой зоне путем ежедневной сочетанной обработки охлажденными аргоновым и воздушно-плазменными потоками (рис. 4-5). Комбинированная плазменная обработка проводилась по разработанной в клинике методике [4]. Общее количество процедур варьировало от 5 до 14 за курс лечения (в среднем 7,5).

В раннем послеоперационном периоде в большинстве наблюдений (18 пациенток – 85,7%) рану вели открыто с последующим наложением первично-отсроченых или ранних вторичных швов. Выполнялись перевязки с растворами йодофоров и мазями на водорастворимой основе (офломелид, стелланин). В 3 (14,2%) наблюдениях выполнялись этапные некрэктомии Общее лечение включало антибактериальную и противоспалительную терапию. В связи с отсутствием видимых проявлений гнойного воспаления в 3 случаях раневой дефект ликвидировали путем наложения отсроченных первичных швов с обязательным дренированием остаточной полости. Выполнение повторной пластики современными эндопротезами считаем допустимым только в отдаленном периоде при условии полного разрешения воспалительного процесса и отсутствии крупных скоплений ПААГ в зоне пластики.

Результаты

Глубина поражения мягких тканей соответствовала II-III уровням по классификации D.Ahrenholz (1991), протяженность - от 67 до 180см². После плазменной обработки в режиме резки-коагуляции ПААГ в тканях не визуализировали. Явлений некроза кожно-клетчаточных лоскутов после комбинированных вмешательств не отмечено. Вследствие асептичности и сорбционной способности обугленного тканевого слоя значительно уменьшалась раневая экссудация. Кроме того, применение ПП в ходе хирургической обработки позволило сократить объем интраоперационной кровопотери. Болевой синдром купировался на 2-3 сутки на фоне плазмадинамической санации, примерно в те же сроки наступала нормализация температуры, уровня лейкоцитов крови.

Мы проводили микробиологическое исследование у всех женщин, которое показало, что доминирующими возбудителями ХИМТ были факультативные анаэробы, в первую очередь, кокковая микрофлора (58,9%). Исходный уровень микробной обсемененности очага только в 9 (42,8%) наблюдениях превышал предельно допустимый (10⁶ микробных тел на 1г ткани). После комбинированной некрэктомии с плазменной обработкой в режиме резки-коагуляции обсемененности в 100% наблюдений показатель снижался на несколько степеней, а на фоне регулярной плазмадинамической санации удерживался на безопасном уровне (до 10²) в течение всего последующего периода наблюдения.

Гистологическая картина до начала лечения довольно типичная, совпадала с описаниями других исследователей [5, 6]. Визуализировали скопления гомогенных инородных масс (ПААГ) с образованием фиброзной капсулы по периферии на фоне хронического продуктивного воспаления, что проявлялось наличием скоплений эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток. В 6 (28,5%) случаях морфологи признавали острое флегмонозное воспаление: массивные некрозы и выраженная инфильтрация инородных тел макрофагами полиморфноядерными лейкоцитами. У этих женщин были все клинико-лабораторные проявления острого нагноительного процесса.

К 3-4 суткам независимо от глубины и протяженности воспалительно-гнойного процесса отмечали редкие микроскопические скопления ПААГ, большая часть которого, вероятно, подверглась высокоэнергетической вапоризации (рис. 6). Преобладали явления хронического продуктивного воспаления с умеренной лимфоидной инфильтрацией; ни в одном из наблюдений не было признаков острого гнойного воспаления.

Обсуждение

Все нежелательные явления после инъекционной контурной пластики молочных желез академик РАМН А.А.Адамян в 2001г. выделил в «полиакриламидный маммарный синдром», включающий в себя осложнения как гнойно-воспалительного, так и невоспалительного характера [5]. К последним принято относить миграцию ПААГ по межфасциальным клетчаточным пространствам, необратимую пигментацию кожи и массивный фиброз тканей в зоне скопления безоболочечного импланта, ассиметрию и деформацию контуров молочной железы, стойкий болевой синдром.

Пациентки с поздними осложнениями контурной инъекционной пластики составляют, хотя и небольшую по численности, но весьма специфическую категорию. Зачастую, это лица с тревожно-мнительным складом характера и навязчивыми идеями, неустроенной личной жизнью. Спустя годы и десятилетия инъекционной контурной пластики с использованием ПААГ, они чаще всего обращаются за помощью в специализированные центры. Помимо Института хирургии им. А.В.Вишневского, наибольшее количество клинических наблюдений (свыше 60 пациентов) собрано представителями школы профессора Н.О.Миланова [7, 8]. Однако не все пациентки доходят до пластически хирургов, и немалая их часть госпитализируется по каналу «03». Как показали наши наблюдения, наиболее достоверным провоцирующим фактором развития осложнений была травма. Несколько женщин проводили массаж зон миграции геля. Также можно отметить переохлаждение, развитие сахарного диабета.

Многолетнее залегание ПААГ с необратимыми изменениями в окружающих тканях, равно как и непредсказуемая миграция его в соседние анатомические области, создают известные трудности в ходе вмешательств. Из-за своей гидрофильной природы и низкой биодеградируемости ПААГ подвергается сегментированию, инкапсуляции с образованием гелеом, что затрудняет его эвакуацию [9, 10]. О.И.Старцева (2007), анализируя большой клинический материал, подчеркивает невозможность полного удаления безоболочечного импланта во время повторного вмешательства [8]. По всей видимости, автор имеет в виду классическую некрэктомию с помощью обычных инструментов. Неадекватное лечение осложнения неизбежно приводит к «хронизации» воспаления и конверсии ее в гнойную фазу, формированию гелевых свищей, стойкой деформации пораженного органа, не говоря уже о более тяжелых осложнениях [1, 7, 10].

На сегодняшний день плазменная хирургия сохраняет за собой целый ряд технологических преимуществ по сравнению с другими физическими способами воздействия на очаг ХИМТ. Дополнительная высокоэнергетическая обработка тканей, имбибированных ПААГ, позволила добиться максимально возможной элиминации инфицированного импланта за счет эффекта вапоризации последнего. Тем самым снижается риск развития рецидивов воспаления. Бесспорными достоинствами технологии следует считать «бесконтактность» процедур во всех режимах, широкий спектр физиотерапевтитческого воздействия, отсутствие каких-либо побочных эффектов, полная совместимость ПП с общепринятыми лечебными средствами [4, 11].

Выводы

Таким образом, полноценная хирургическая коррекция поздних воспалительно-гнойных осложнений контурной пластики с применением ПААГ требует особого подхода - в не совсем «профильной» для специалистов гнойной хирургии, ситуации. В то же время, хирургическое вмешательство у таких больных требует радикального удаления инфицированного геля, что осуществимо в ходе комбинированной хирургической обработки с применением плазменно-физической диссекции и коагуляции. Плазменная обработка в различных режимах позволяет заметно ускорить очищение раневой полости и регенераторные процессы без ущерба качеству отдельно взятых этапов, сократить общие сроки реабилитации.

ОПУБЛИКОВАНО ХИРУРГИЯ №9 2017 стр 59-63