Ясногородский О.О.,Шулутко А.М.,Пинчук Т.П., Талдыкин М.В.,
Качикин А.С.,Катанэ Ю.А.,Моисеев А.Ю., Гурьянова Ю.В., Насиров Ф.Н.
ГБОУ ВПО Первый МГМУим. И.М.Сеченова, кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета, Университетская клиническая больница №4
За последние восемнадцать лет нами приобретен некоторый опыт в лечении рубцовых стенозов трахеи. Необходимость в освоении этого раздела хирургии была продиктована неуклонно возрастающим количеством пациентов (по данным разных авторов от 0,2 до 25 % из всех, подвергнутых интубации или трахеостомии) с постинтубационными и посттрахеостомическими стенозами [9, 13], основной причиной развития которых является, по-видимому, ишемия и некроз слизистой оболочки и стенки трахеи в области перераздутой манжеты трахеостомической или интубационной трубки на фоне гнойного трахеобронхита, как правило, существующего у пациентов, находящихся длительное время на ИВЛ [7, 15]. Определенное значение имеет, по всей вероятности, повышенная активность фибробластов у пациентов, перенесших тяжелую травму, а также индивидуальные особенности соединительной ткани, способствующие образованию грубых рубцов, в том числе, на месте глубокого повреждения трахеальной стенки [1,7]. Кроме того, в последние несколько лет, появились рубцовые стенозы, развившиеся в зоне фенестрации трахеи после пункционной или дилатационной трахеостомии, очевидно обусловленные грубым повреждением трахеальной стенки.
Лазерное рассечение рубцового сужения с бужированием тубусом бронхоскопа и последующим эндостентированием – до последнего времени один из основных способов неотложной [3, 4, 6, 9] реканализации трахеи у больных с декомпенсированным стенозом, позволяющий восстановить адекватную вентиляцию, купировать гнойный трахеобронхит, наладить полноценное питание в случаях сочетания стеноза с трахеопищеводным свищом, отсрочить радикальную операцию у пациентов, требующих коррекции последствий тяжелых травм или заболеваний [3, 4].
С тех пор, как KüsterE. в 1886 г. выполнил первую циркулярную резекцию шейного отдела трахеи, а MatheyJ. в 1951 г. – первую резекцию в грудном отделе, накоплен немалый опыт в хирургии трахеи [5, 6, 15, 19, 21] и теперь общепринятым считается, что это вмешательство является единственным радикальным способом ликвидации ее рубцовой обструкции. И все же, до сих пор, многие проблемы этого раздела хирургии не решены, если учесть, что число послеоперационных осложнений колеблется от 5,3 до 35,3 %, а летальность – от 1,5 до 2,6 % [11, 15, 16].
Целью исследования является поиск путей улучшения результатов лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи за счет применения в лечебном комплексе различных способов реканализации в сочетании с циркулярной резекцией.
С 1998 г. до настоящего времени оперировано 57 больных, из которых у 2 был посттравматический стеноз (у 1 – интраоперационная травмапри тиреоидэктомии и у 1 – странгуляционная травма), у 27– постинтубационный, у 25 – посттрахеостомический (у 5-ти из них стеноз развился в зоне фенестрации трахеи после дилатационной трахеостомии) и у 3 – рестеноз в различные сроки после циркулярной ларинготрахеальной резекции, выполненной нами ранее. Поводом для длительной ИВЛ в большинстве случаев явилась черепно-мозговая или сочетанная травма в результате транспортной катастрофы. У 5 больных стеноз трахеи сочетался с трахеопищеводным свищом, у 1 – с загрудинным узловым зобом, у 8 – с незакрывшейся трахеостомой, у 1 из них выявлен полный воронкообразный концентрический стеноз трахеи выше трахеостомы, у 3 больных отмечалась ларинготрахеофиссура, наложенная через зону стеноза. Продолжительность ношения трахеостомической канюли варьировала от 1,5 месяцев до 5 лет, ларинготрахеофиссуры – около 3 лет.
Размеры трахеопищеводных соустий колебались от 3 до 25 мм.
Наиболее часто рубцовый стеноз локализовался в верхней трети трахеи – у 26 (45,6%) больных,у 19 (33,3%) – стеноз диагностирован на границе верхней и средней трети, у 4 (7,0%) – верхней трети с вовлечением в рубцовый процесс подскладочного пространства, у6 (10,5%) – средней трети трахеи и у 2 (3,5%) – на границе средней и нижней трети.
Среди пациентов было25 женщин и 32 мужчины в возрасте от 15 до 65лет.
У большинства больных (66,6%) протяженность стеноза составляла от 3,0 до 4,5 см.В стадии субкомпенсации стеноза (d=0,5 – 0,7 см) поступило 13 (22,8%) больных и с декомпенсированным стенозом (d< 0,5 см.) – 44 (77,2%) больных.
Основным методом диагностики рубцовых стенозов трахеи являлась фибробронхоскопия. Осмотр внутренней поверхности трахеи и гортани через эндоскоп позволяет выявить наличие рубцового стеноза, определить его локализацию, степень сужения, протяженность, выраженность воспалительного процесса. При необходимости диагностическую процедуру трансформировали в лечебную манипуляцию путем расширения просвета трахеи в зоне стеноза. Такая тактика помогла отказаться от экстренной операции или неоправданной трахеостомии.
Бронхоскопию применяли в трех вариантах:
Ригидную бронхоскопию осуществляли под наркозом ригидным дыхательным бронхоскопом фирмы «К.Storz» с набором оптических телескопов и совмещенных с ними инструментов. Эндоскопические операции при рубцовых стенозах выполняли через трахеальные тубусы, имеющие наружный диаметр 12 и 14 мм. Лазерный световод проводили через оптический направитель для гибких инструментов той же фирмы. При работе использовали специальный лазерный бронхоскоп (модель 781) фирмы «Sharplan».
Фибробронхоскопии, диагностические и санационные, выполняли при помощи фибробронхоскопов BF-PE, BF-1T10 и BF1T20 фирмы “OLYMPUS”.
Комбинированную бронхоскопию выполняли с использованием как ригидного бронхоскопа, так и фибробронхоскопа, который вводили через тубус жесткого дыхательного бронхоскопа.После эндоскопической диагностики выполняли расширение просвета стенозированного участка трахеи тубусом жесткого бронхоскопа, постепенно увеличивая диаметр проводимого дилататора, а также механическое удаление грануляций и лазерную эвапорацию тканей. Для рассечения зоны стеноза применяли ИАГ – неодимовый лазер, либо СО2 – лазер (рис. 1). После рассечения области стриктуры проводили её бужирование осторожными спиральными движениями тубуса бронхоскопа под визуальным контролем через оптический телескоп.
Рассечение лучом лазера и бужирование трахеи ригидным тубусом позволяет значительно расширить просвет трахеи в области её стеноза, однако через несколько дней неминуем рецидив стеноза. Для его предотвращения в трахею необходимо ввести стент. Мы применяли самофиксирующиеся стенты Дюмона и тонкостенные сетчатые стенты «Полифлекс»[20]. Перед введением и установкой самофиксирующихся стентов Дюмона и их аналогов, тщательно измеряли протяженность реканализированной зоны трахеи и её диаметр в наиболее узком месте. Как правило, последний соответствовал размерам тубуса, которым выполнялось бужирование. Стент должен быть на 1 см длиннее суженной зоны трахеи, а его наружный диаметр должен соответствовать диаметру разбужированной зоны трахеи (рис. 2).
Эндоскопическое лечение включало в себя санацию 0,5% раствором диоксидина и лазерную фотостимуляцию (ЛФС) репарации трахеи низкоэнергетическим лазером красного диапазона «Мустанг-2000». Частота излучения составляла 2500 Гц, время облучения колебалось от 5 до 10 мин, в зависимости от площади облучения и выраженности воспалительных изменений. В целом было проведено 30 сеансов ЛФС.
Стенты удаляли в сроки от 10 дней до 2-х лет, что зависело как от состояния трахеобронхиального дерева, так и от общего состояния пациентов.
Стенты Дюмона и «Полифлекс» удаляли во время ригидной бронхоскопии под общим обезболиванием, захватывая ригидным экстрактором край стента, сворачивая его и подтягивая в свернутом виде к концу тубуса, затем частично вводили свернутый конец в просвет тубуса и извлекали вместе с ним. Практически у всех больных, после удаления стента, наблюдали признаки быстро прогрессирующего рестенозирования. До операции всем пациентам, уже на фоне рестеноза, выполняли компьютерную томографию с цельюуточнения протяженности стеноза.
В течениепоследних двух лет с целью реканализации мы применяем баллонную пневмодилатацию зоны стеноза с последующим стентированием стентами типа Дюмона, либо без стентирования, ограничиваясь повторными сеансами дилатации до завершения подготовки к радикальной операции (рис. 3). Дилатацию трахеи проводили под местной анестезией с применением баллона диаметром 1,5 см и длиной 5 см, который устанавливали в зоне стеноза по предварительно проведенной через канал эндоскопа струне. Давление воздуха в баллоне постепенно повышали до 2 – 3,5 атм. с экспозицией 5 – 10 секунд. За один сеанс воздух нагнетали в баллон 2 – 3 раза с последующим его извлечением, осмотром зоны дилатации, оценкой травматических повреждений и санацией бронхиального дерева 0,5 % раствором диоксидина.
Эффективность дилатации оценивали по увеличению просвета трахеи в зоне стеноза и исчезновению стридора. Эти же параметры являлись и показанием к проведению повторных сеансов дилатации. Баллонная дилатация зоны стеноза была выполнена 6 больным, 4 из них – в качестве подготовки к циркулярной резекции, 2 – при развившемся рестенозе в результате полной или частичной несостоятельности анастомоза, одному из которых через 75 суток выполнена ларинготрахеальная циркулярная ререзекция (с резекцией перстневидного хряща), у второго – удалось добиться стойкого положительного эффекта со стабилизацией просвета трахеи в пределах 10 мм. Количество сеансов баллонной дилатации у разных больных колебалось от 2 до 8, всего их было выполнено 40.
Все операции выполнены из цервикального доступа (лишь в одном случае – из поперечной цервикотомии с частичной стернотомией). Оротрахеальную интубацию трахеи проводили обычно армированной трубкой с наружным диаметром 6,7 мм и внутренним диаметром 5 мм, через которую и осуществляливентиляцию (рис. 4). В одном случае, у больного с функционирующей трахеостомой и полным воронкообразным стенозом, локализовавшимся краниально от трахеостомы, интубацию произвели после эндоскопической реканализации трахеи на операционном столе. В случаях сочетания стеноза трахеи с трахеопищеводным свищом и при необходимости высокой диссекции нижней трети гортани, использовали систему «шунт-дыхание». Диссекцию трахеи осуществляли, по-возможности, на всем протяжении от гортани до бифуркации. 45 пациентам выполнена резекция верхней трети трахеи, 9 – средней трети, 3 – верхней трети с резекцией перстневидного хряща.
Протяженность циркулярной резекции составила от 2,5 до 9,5 см. Предварительное решение о длине резецируемого фрагмента основывалось на информации, полученной при эндоскопии и данных КТ, окончательное – после диссекции и мобилизации трахеи. В пяти случаях одномоментно ушит дефект передней стенки пищевода после разобщения трахеопищеводного свища, в одном – гемитиреоидэктомия. Трем пациентам, с длительно существовавшей ларинготрахеофиссурой, предварительно (за 1,5 - 2 мес. до резекции трахеи) выполнена пластика передней стенки с восстановлением перстневидного хряща и эндостентированием дистально расположенной зоны стеноза, что позволило сохранить нижние отделы гортани при циркулярной резекции и реконструкции трахеи. Аналогичным образом, шести пациентам с длительно существующей трахеостомой, произведено ее закрытие за 1,5 – 2 мес. до циркулярной резекции, на установленном предварительно эндостенте.
При формировании анастомоза (в шести случаях – ларинготрахеального), в качестве шовного материала использовали рассасывающуюся мононить 3/0 или 2/0 (maxon или PDS), в зависимости от протяженности резекции и натяжения. Продолжительность операций составила от 2,5 до 5,5 часов, что зависело от сложности диссекции, обусловленной рубцовым процессом, особенно у пациентов с длительным пребыванием в трахее эндостента или перенесших ларинготрахеофиссуру с последующей пластикой по этому же поводу.
По завершении вмешательства производили переинтубацию трахеи и санационную бронхоскопию. Все пациенты экстубированы на операционном столе. Контрольную бронхоскопию выполняли не ранее, чем через неделю и в различные сроки до 2 лет.
В настоящее время общепризнанным методом радикального лечения пациентов с рубцовыми стенозами трахеи является циркулярная резекция. Эндохирургические методы применимы лишь для временной реканализации трахеи. Причины этого кроются в морфологических особенностях. Многолетние исследования прижизненного, операционного и патологоанатомического материала в зоне рубцового стеноза на разных этапах его развития показали, что практически с первых суток интубации в слизистой оболочке развиваются острые эрозивно-язвенные изменения [1, 2, 8]. В последующем, воспалительно-некротические изменения распространяются на подслизистый слой и трахеальные хрящи. Здесь появляются лимфоцитарная инфильтрация, грануляционная, а затем и грубоволокнистая соединительная ткань, очаги фиброза и оссификации в хрящах [2]. Причиной прогрессирования стеноза и его рецидива является постоянное появление на фоне формирующейся рубцовой ткани новых очагов некроза с обильной лейкоцитарной инфильтрацией [2, 8].
Такая морфологическая картина стеноза не позволяет эндоскопическими методами решить одновременно две основные задачи лечения: восстановление просвета трахеи в зоне сужения и предотвращение развития избыточной грануляционной ткани. Так, длительная экспозиция стентов различной конструкции в зоне сужения, с одной стороны, обеспечивает формирование стабильного каркаса, а с другой – провоцирует развитие грануляций по краям стента, что со временем увеличивает протяженность стриктуры [3, 4, 8]. В отличие от стентов, бужирование и пневмодилатация не вызывают развития грануляций, но расширенный просвет в зоне стриктуры крайне нестоек, что вынуждает постоянно повторять эти вмешательства. Доказано, что комбинация бужирования или баллонной дилатации с последующим стентированием дает наиболее стабильный клинический эффект [4,13]. Местное применение низкоэнергетического лазера, либо введение в стенку трахеи гормональных препаратов дополнительно к механическим методам снижает риск развития избыточных грануляций и повторного стеноза [8]. Это особенно актуально для пациентов с рубцовыми стенозами уже перенесших оперативное вмешательство, поскольку состояние трахеи и гортани у них не всегда позволяет выполнить повторную резекцию. В то же время, как показало наше исследование, активное эндоскопическое наблюдение позволяет выявить начальный этап развития рестеноза и, с одной стороны, не допустить дальнейшего его прогрессирования за счет щадящих сеансов пневмодилатации, а с другой – ускорить репарацию тканей в зоне анастомоза за счет ЛФС, санации антисептическими растворами и механического удаления некротических масс.
Отдаленные результаты после циркулярной резекции, прослеженные в сроки от 2 мес. до 2 лет, расценены как хорошие – полное восстановление просвета трахеи – у 53 пациентов (93%), у 3 (5,3 %) – в сроки от 1,5 до 3 месяцев после вмешательстваразвился рестеноз (всем выполнена ререзекция с хорошими результатами) ив 1 случае через сутки после резекции 7,5 см трахеи возник рестеноз, обусловленный перерастяжением трахеи на фоне умеренной трахеомаляции, потребовавший эндостентирования.
Развитию рестеноза после циркулярной резекции, как правило, предшествует несостоятельность анастомоза (рис. 5). Среди 3 больных с рестенозом после первичной операции протяженность резекции не превышала 3 – 4 см. Очевидно, это осложнение обусловлено в большей степени нарушением кровоснабжения, чем натяжением в зоне анастомоза.
Несмотря на приемлемые, на наш взгляд, результаты, лечение рубцовых, особенно осложненных и комбинированных стенозов, остается крайне сложным и, тем не менее, основным методом мы считаем циркулярную резекцию с реконструкцией трахеи, при этом ключ успеха, несомненно, лежит в адекватной предоперационной подготовке, направленной на ликвидацию инфекции, в тщательной диссекции во время вмешательства, правильной оценке локализации зоны поражения трахеи. Пожалуй, одним из самых ответственных этапов операции является решение о протяженности резецируемого фрагмента трахеи. Для обеспечения, по возможности, наиболее безопасного формирования анастомоза, оно должно быть осторожным и крайне взвешенным, но в то же время гарантировать удаление всей пораженной зоны. Натяжение анастомоза должно быть максимально минимизировано, хотя это удается далеко не во всех случаях.
Нам пришлось столкнуться с ситуацией, когда недооценка состояния трахеальной стенки, основанная на данных эндоскопии и КТ, привела к более протяженной резекции, чем предполагалось. После мобилизации трахеи и ее пересечения у верхнего уровня зоны стеноза, выяснилось, что кроме рубцовых изменений присутствует и трахеомаляция. Это привело в трех случаях к увеличению протяженности резекции до 6,5, 7,5 и 9,5 см трахеи. Сформированный в этих условиях анастомоз, испытывал значительное натяжение, несмотря на то, что трахея была скелетирована от перстневидного хряща до бифуркации.
В подобных случаях очевиден риск несостоятельности анастомоза и сужения оставшейся части трахеи из-за ее значительного натяжения, даже при неизмененной хрящевой части, по аналогии с перерастянутым гофрированным шлангом. По-видимому, по этой причине, у одной из пациенток, через сутки после резекции 7,5 см трахеи (длина оставшейся части трахеи оказалась лишь 5 см, при анастомозе, наложенном в 3 см от карины), возникло ее сужение тотчас выше зоны анастомоза, потребовавшее эндостентирования стентом «Полифлекс», с которым она и выписана из клиники.В трех случаях, после диссекции трахеи, выяснилось, что стенка ее кальцинирована в зоне стеноза, а также выше и ниже его границ. Это были пациенты с длительно существовавшей ларинготрахеофиссурой или эндостентом (более 3 лет). При реконструкции трахеи в этих случаях использовали PDS 2/0 на режущей игле. Формирование рубца после этих операций прошло гладко. В одном из таких случаев, у пациента со стенозом дистальнее ларинготрахеофиссуры, существовавшей более 3 лет, удалено 9,5 см рубцово-измененной кальцинированной трахеи с резекцией перстневидного хряща (анастомоз наложен в 1,5 см от подсвязочного пространства). Несмотря на значительное натяжение анастомоза, не было отмечено сужения оставшейся части трахеи, очевидно, благодаря более жесткому ее каркасу.Пяти пациентам, имевшим сочетание стеноза с трахеопищеводным свищом, выполнено эндостентирование, позволившее достаточно надежно (хотя и временно) закрыть сообщение между пищеводом и трахеей, прекратив заброс слюны и желудочного содержимого в дыхательные пути. Подготовленным пациентам (благодаря временному закрытию свища, удалось ликвидировать аспирационную пневмонию, гнойный трахеобронхит, наладить нормальное питание), во время вмешательства, после завершения диссекции, выполняли вначале циркулярную резекцию трахеи, затем ушивание дефекта пищевода с миопластикой и лишь после этого формировали межтрахеальный анастомоз.
Как уже отмечалось выше, практически все операции выполнены из шейного доступа, и несмотря на то, что зачастую, приходилось испытывать определенные трудности, особенно при реконструкции трахеи, все же этот подход оправдан стремлением минимизировать операционную травму и снизить риск гнойных осложнений, не говоря о косметическом эффекте.
Выводы
1. Основным методом коррекции рубцовых стенозов следует считать циркулярную резекцию с реконструкцией трахеи. Эндохирургические методы применимы лишь с целью временной реканализации трахеи.
2. Пневмодилатация может служить более безопасной альтернативой лазерному рассечению зоны стеноза с последующим стентированием стентами типа Дюмона, либо без стентирования, с повторными сеансами дилатации до завершения подготовки к радикальной операции.
3. Активное эндоскопическое наблюдение позволяет выявить начальный этап развития рестеноза,не допуская дальнейшего его прогрессирования за счет щадящих сеансов пневмодилатации, санации антисептическими растворами и механического удаления некротизированныхтканей,активизируя репарацию тканей в зоне анастомоза лазерной фотостимуляцией,
4. Циркулярная резекция без предварительного эндостентирования или пневмодилатации показана:в случаях отсутствия сомнений в локализации зоны стеноза и его протяженности в стадии суб- и декомпенсации, при отсутствии трахеобронхита, сопутствующих болезней или последствий травм, препятствующих выполнению вмешательства.
5. Длительное эндостентирование оправдано лишь при наличии абсолютных противопоказаний к радикальной операции.
1. Базан О.И. Морфологические изменения слизистой трахеи и бронхов после трахеостомии // Вестн. хирургии. – 1967, т.98, №1, с.102-104.
2. Есаков Ю.С., Дубова Е.А., ЖестковК.Г.,Щеголев А.И. Морфологические изменения при постинтубационном стенозе трахеи //Хирургия. – 2010, №2, с. 60 – 63.
3. Овчинников А.А., Ясногородский О.О. Применение лазеров и эндостентов в лечении прогрессирующих рубцовых стенозов трахеи // Лазерная медицина. – 2000, т. 4, №4, с. 25-31.
4. Овчинников А.А., Ясногородский О.О. Радикализация лечебной тактики при прогрессирующих рубцовых стенозах трахеи // Материалы 4-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. Тез. доклада. 2000, с.208-211.
5. Перельман М.И. Хирургия трахеи. М., Медицина, 1972, 207 с.
6. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи. М., 2010., 478 с.
7. Русаков М.А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи // М., РНЦХ РАМН, 1999, 92 с.
8. Серебренникова Е.В., Короткевич А.Г., Леонтьев А.С. и др. Постинтубационные осложнения при длительной ИВЛ //Политравма. – 2011, №2, с. 48 -52.
9. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Слепенкова К.В., Есаков Ю.С. Эндоскопическое стентирование трахеи при рубцовых стенозах с целью подготовки к хирургическому лечению//Хирургия. – 2013, №8, с. 15 – 17.
10. Чирешкин Д.Г. с соавт. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей // М., Медицина, 1990, 192 с.
11. Couraud L. et al. Surgical Treatment of NontumoralStenoses of the Upper Airway // Ann. Thorac. Surg. 1995; 60:250-60.
12. Chhajed P.N., Malouf M.A, Glanville A.R. Bronchoscopic dilatation in the management of benign (non-transplant) tracheobronchial stenosis. // Intern. Med.J. 2001. - №12.-31(9).-р.512-6.
13. Dumon J. A dedicated tracheobronchial stent // In: The 6th world congress for bronchology. – Tokyo, 1989, p. 122.
14. Donahue M., Grillo H. Reoperative tracheal resection and reconstruction for unsuccessful repair of postintubation stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1997; 114:934-9.
15. Grillo H. et al. Postintubation tracheal stenosis: Treatment and results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995; 109: 486-493.
16. Korber W. et al. Endotracheal complications after long-term ventilation. Noninvasive ventilation in chronic thoracic diseases as an alternative to tracheostomy// Med. Clin. – 1999.- Vol. 94, Spez No. P. 45-50.
17. Shitrit D, Kuchuk M, Zismanov V, et al. Bronchoscopic balloon dilatation of tracheobronchial stenosis: long-term follow-up.// Eur. J.Cardiothorac. Surg.- 2010.- Aug;38(2). – p.198-202.
18. Liang YL, Liu GN1, Zheng HW et al. Management of Benign Tracheal Stenosis by Small-diameter Tube-assisted Bronchoscopic Balloon Dilatation // Chin. Med. J. – 2015. - May 20. - 128(10). - p.1326-30.
19. Naef A. Tracheobronchiale Reconstruction nachausgedehnterTracheoresektion // Thoraxchirurgie, 1969, 17, 503.
20. Ovchinnikov A., Seredin R. The first experience of application “Poliflex” stents for patients with tumor and cicatric tracheobronchial stenoses. // Abstracts 12th world congress for bronchology and bronchoesophagology. Boston, 2002, c. 89-93.
21. Rea F. et al. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results // Euro. J. of Cardio-thoracic Surg., 2002(22), 352-356.
