Рак прямой кишки и рак ободочной кишки часто упоминаются вместе как колоректальный рак или рак толстой кишки.
Обычно колоректальный рак прямой кишки появляется из полипов – это небольшие разрастания на слизистой оболочке, являющейся внутренним покрытием нашего кишечника. Процесс перерождения полипа в раковую опухоль занимает несколько лет. Однако после появления рака в полипе рост опухоли принимает стремительный характер и становится угрозой для жизни заболевшего.
Хотя оба этих рака во многом схожи, их лечение совершенно отличается друг от друга.
Прямая кишка является конечным отрезком кишечника и располагается непосредственно перед анусом - в узком, глубоком и ограниченном пространстве малого таза. Непосредственно вокруг прямой кишки располагаются другие органы и структуры полости малого таза. Благодаря этому тесному соседству удаление прямой кишки при раковой опухоли представляет сложную задачу даже для опытных онкохирургов, которые блестяще оперируют на других органах брюшной полости.
Еще несколько лет назад долгая продолжительность жизни, не говоря о выздоровлении, были редкостью для людей, заболевших раком прямой кишки, даже после комбинированного интенсивного лечения. Благодаря достижениям медицины за последние 30 лет, на сегодняшний день рак прямой кишки может быть успешно вылечен у большинства заболевших.
Основным методом лечения является хирургическая операция. Однако для снижения вероятности возобновления роста опухоли на месте удаленной кишки (рецидив) или появления ее отсевов в других органах и тканях (метастазов) вместе с хирургическим используются дополнительные методы лечения.
Чтобы лучше понять все последствия, которые несет в себе рак прямой кишки, вначале будет полезно точнее узнать, какая часть кишечника поражена и как она работает в нормальном состоянии.
Толстая кишка – это часть кишечника, соединяющая тонкую кишку с заднепроходным отверстием (анусом). Толстая кишка состоит из ободочной и прямой кишок.
Ободочная кишка представляет собой приблизительно 1,5-1,8 м трубку, которая соединяет тонкую кишку с прямой кишкой.
Ободочная кишка «специализируется» на окончательной переработке пищи, извлечения из нее полезных составляющих, в основном воды и солей. Оставшийся от пищевого комка кал проталкивается в прямую кишку.
Прямая кишка представляет собой заключительные 16-18 см кишечной трубки, которая соединяет ободочную кишку и анус и имеет мешкообразную форму. Ее работа заключается в накоплении кала и периодическом выведении его через задний проход наружу.
Рак прямой кишки возникает, когда в ДНК здоровых клеток слизистой оболочки прямой кишки начинают систематически вырабатываться ошибки (мутации). Конкретные причины появления этих ошибок неизвестны. Известны лишь факторы риска, увеличивающие вероятность возникновения этих ошибок.
Здоровые клетки прямой кишки растут и делятся соответствии с программой, чтобы обеспечивать ее нормальную функцию. За реализацию этой программы отвечает клеточная ДНК. В случае ее повреждения клетка становится раковой и продолжает делиться, даже в том случае, когда новые клетки не нужны, то есть бесконтрольно. Поврежденные клетки накапливаются и в итоге образуют раковую опухоль.
Плохой новостью является то, что, по мере роста, клетки переходят сначала на соседние слои стенки прямой кишки (подслизистый, мышечный и жировую ткань, окружающую орган), а также могут распространяться на соседние органы и структуры. Со временем раковые клетки могут перемещаться в другие части тела.
Хорошей новостью является точно установленный факт, что раковая опухоль прямой кишки на протяжении длительного времени растет лишь в пределах самой прямой кишки, что дает шанс на излечение большинству заболевших. Поэтому рак прямой кишки относится к относительно благоприятно протекающим ракам, которые могут развиться у человека.
У незначительного числа людей встречаются наследственные изменения (мутации) генов, которые повышают риск появления рака ободочной и прямой кишки. В этих случаях причиной развития рака прямой кишки является наследственность.
Характерным для них является то, что они передаются от родителей к детям, что увеличивает риск развития колоректального рака. Следует помнить, что в ряде случаев, некоторые гены значительно повышают риск развития раком прямой кишки, но не делают его появление неизбежным.
Сегодня определены несколько видов наследственного рака толстой кишки, из которых выделяются два синдрома, имеющих четко выраженный генетический характер:
Эти и другие, более редкие, синдромы наследственно передающегося колоректального рака могут быть обнаружены посредством генетического тестирования. Если в истории вашей семьи (прямые родственники) регистрировались случаи рака толстой кишки, желудка или женских половых органов, то вам обязательно необходимо обсудить с врачом возможный риск наследственной предрасположенности к развитию рака прямой кишки
Подавляющее большинство людей, у которых выявлен рак прямой кишки - старше 50 лет. Более того, в каждые последующие 10 лет жизни после 50-ти риск заболевание раком прямой кишки возрастает. Злокачественная опухоль прямой кишки может возникнуть и у молодых людей, но это происходит гораздо реже. Существует мнение, что рак прямой кишки молодеет. Однако это не так. Просто отмечается увеличение заболеваемости раком прямой кишки, в том числе и в России, что сказывается на пропорциональном росте абсолютного числа заболевших в возрасте младше 50 лет.
Если у вас в прошлом находили полипы или вы лечились по поводу рака толстой кишки, вы имеете большой риск заболеть раком прямой кишки в будущем.
Хронические воспалительные заболевания ободочной и прямой кишки, такие как язвенный колит и болезнь Крона, повышают риск возникновения рака прямой кишки. При этом каждый последующий год жизни с диагнозом болезни Крона или неспецифического язвенного колита увеличивают вероятность развития рака прямой.
Если у членов вашей семьи (родителей или их родителей, брата, сестры или вашего ребенка) ранее выявляли заболевания, которые передаются по наследству из поколения в поколение, это серьезно повышает риск возникновения рака прямой кишки у вас. Эти заболевания включают семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный кооректальный рак. Если у кого-то из вышеперечисленных родственников уже развился колоректальный рак, то это еще более повышает ваш риск заболеть раком прямой кишки.
Диета с низким содержанием овощей и высоким содержанием красного, сильно прожаренного или проваренного мяса (более 350 гр. в неделю) увеличивает риски развития рака прямой кишки
Физически малоактивный образ жизни увеличивает риск развития рака прямой кишки, особенно если это сочетается с другими факторами риска. Напротив, высокая физическая активность (прогулки, гимнастика, плавание) снижают вероятность заболевания раком прямой кишки.
Люди с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и резистентностью к инсулину могут иметь повышенный риск развития колоректального рака и рака прямой кишки в частности.
Повышенный вес тела или ожирение является серьезным фактором, увеличивающим риск заболевания раком прямой и ободочной кишки, а также риск смерти в результате данного заболевания в сравнении с людьми с нормальным весом тела.
Курение любых видов изделий из табака является одним из серьезнейших факторов риска заболеть раком прямой или ободочной кишки. Кроме того, курение одновременно увеличивает вероятность развития серьезных осложнений во время лечения рака прямой кишки, которые могут приводить к смертельному исходу или значительно ухудшать качество жизни после проведенного лечения.
Необходимо помнить, что отказ от курения на любом этапе жизни, даже после того, как вам был установлен диагноз рака прямой кишки, увеличит ваши шансы на благополучный исход лечения и выздоровление от рака.
Употребление даже одного алкоголь содержащего напитка более трех раз в неделю существенно повышает риск развития рака прямой кишки. Напротив, отказ от приема алкоголя снижают вероятность заболевания раком прямой и ободочной кишок.
Существуют данные о том, что ранее перенесенная лучевая терапия на область малого таза по поводу рака других органов, расположенных в этой области (рак предстательной железы, мочевого пузыря, шейки матки, матки или влагалища) увеличивает вероятность развития рака в прямой кишке. Людям, перенесшим подобное лечение в прошлом необходимо регулярное (не реже одного раза в год) обследование прямой кишки.
Симптомы рака прямой кишки можно разделить на две группы:
Относительно характерные для рака прямой кишки:
Общие:
Рак прямой кишки часто диагностируется, когда врач назначает обследование, чтобы выяснить причину ректального кровотечения или железодефицитной анемии. Колоноскопия является самым точным из диагностических методов. Для опухолей, расположенных близко к заднему проходу - до 10см от ануса, опытному колопроктологу достаточно выполнить пальцевое исследование, чтобы заподозрить рак прямой кишки. При колоноскопии используется тонкая и гибкая трубка с ламой и камерой на конце, которые позволяют с разрешением высокого качества осмотреть просвет вашей прямой и ободочной кишки изнутри и при необходимости взять кусок ткани из подозрительного участка (биопсию), чтобы в последующем со 100% уверенностью установить диагноз рака прямой кишки.
Внимание
Только результат биопсии может служить 100% основанием для установки диагноза рака прямой кишки.
Исходя из того, что рак прямой кишки является относительно медленно растущей опухолью, первые симптомы этого заболевания часто появляются на поздних стадиях развития болезни, когда возможности лечения ограничены. Именно поэтому так важна роль ранней диагностики рака прямой кишки, когда человека еще ничто не беспокоит. Этого можно добиться, если по достижении 50-летнего возраста проходить так называемое скрининговое обследование – сдавать анализ кала на скрытую кровь и регулярно выполнять колоноскопию для лиц с высоким или средним риском развития рака прямой кишки.
Внимание
Необходимо как можно быстрее обратиться к колопроктологу, если у вас появилась кровь в стуле, устойчиво изменилась привычная работа кишечника или отмечается необъяснимая потеря веса. Эти симптомы указывают на высокий риск того, что у Вас может быть диагностирован рак прямой кишки
Выявление рака прямой кишки - это необходимый, но всего лишь первый шаг на пути определения того, какое оптимальное лечение требуется выбрать и каковы его перспективы. Для этого необходимо установить стадию и другие характеристики злокачественности опухоли прямой кишки. Говоря другими словами, врач должен определить, распространен ли рак, и если да, то насколько далеко и каков его потенциал агрессивности.
Для этого врачу необходимо найти ответы на следующие вопросы:
Определение стадии рака прямой кишки базируется на результатах осмотра врача, включающего обязательное пальцевое исследование прямой кишки через задний проход (а у женщин еще и через влагалище), биопсию и инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, рентгенографию, томографию и другие).
В связи с этим обязательными и необходимыми для выбора правильного метода лечения являются следующие анализы и инструментальные методы исследования:
Этот тест позволяет оценить число разных типов клеток в крови. Например, эритроцитов, низкий уровень которых может свидетельствовать о потере крови через опухоль, или высокий уровень лейкоцитов, позволяющий заподозрить воспаление в зоне опухоли, что усугубляет течение заболевания.
Наличие в организме раковой опухоли прямой кишки особенно на поздних стадиях, когда злокачественные клетки попадают в лимфу или кровь, сопровождается появлением в организме специфических белков-антигенов, которые могут быть обнаружены при выполнении специального анализа - определения онкомаркеров. Тестирование на этот маркер позволяет отследить ответ на лечение или заподозрить возврат заболевания при неуклонном росте его значений в процессе наблюдения после проведенного лечения.
Этот тест измеряет количество различных химических веществ в крови. Аномальные уровни некоторых из этих химических веществ могут указывать на то, что рак распространился на другие органы в частности на печень. Высокие уровни других химических веществ может указывать на проблемы с другими органами, такими как почки.
Эти два исследования, как правило, выполняющиеся одновременно, помогают определить распространение рака прямой кишки на другие органы - печень и легкие, а также установить вовлеченность в процесс отдаленных от прямой кишки групп лимфатических узлов.
МРТ крайне важное для определения распространенности рака прямой кишки исследование. Оно обеспечивает детальное изображение всех деталей строения прямой кишки и вовлеченности в злокачественный процесс слоев стенки кишки и окружающей ее брыжейки, поражение лимфатических узлов рядом с прямой кишкой, прорастание опухоли в мышцы запирательного аппарата, соседние органы и структуры.
Благодаря своей сверхвысокой точности (более 95%) МРТ используется врачами для установления стадии раковой опухоли и правильного планирования лечения. Кроме того, благодаря получению первоначальных данных о раке прямой кишки в последующем можно точно оценить эффективность проводимого лечения, что крайне важно при использовании лучевой терапии до операции, поскольку проводимое лечение может в корне изменить ситуацию в пользу проведения более благоприятных для пациента функционально и органосохраняющих операций.
Ознакомившись с результатами обследования, врач должен проинформировать Вас о стадии Вашего заболевания. Чтобы говорить на одном понятном для всех специалистов во всех странах мира языке в повседневной практике используют систему буквенных (T, N и М, а также a, b, и c) и цифровых (от 0 до 4) символов для обозначения стадии рака любой локализации, в том числе и рака прямой кишки.
Символ Т (tumor) характеризует саму опухоль прямой кишки и показывает насколько она распространилась по стенке прямой кишки и на близ лежащие ткани иорганы.
Символ N (node) показывает состояние лимфатических узлов, расположенных как в прямой кишке рядом с опухолью, так и в других частях организма человека. Это очень важный показатель, так как лимфатические узлы - это небольшие скопления клеток вашей иммунной системы круглой или бобовидной формы, по которым рак часто распространяется в самую первую очередь.
Символ М (metastasis) характеризует наличие или отсутствие распространения рака на другие органы и обозначает отдаленные метастазы. Рак прямой кишки в принципе может поражать любой орган человеческого тела, но наиболее часто метастазы обнаруживаются в печени или легких.
Цифры и буквы после обозначенных символов дают более подробную информацию, поскольку указывают на степень распространения опухолевого процесса в соответствии с этими тремя направлениями. Общий принцип заключается в том, что чем больше распространен рак, тем выше порядок используемой цифры или буквы после символа.
| T | N | M |
|---|---|---|
| is – рост опухоли в пределах слизистой | 0 – нет данных за поражение лимфатических узлов | 0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов |
|
1 опухоль врастает, но не прорастает подслизистый слой кишки |
1 поражение от 1 до 3 лимфатических узлов |
1 наличие отдаленных метастазов опухоли |
|
2 опухоль врастает, но не прорастает мышечный слой кишки |
2 поражение больше, чем 3 лимфатических узлов |
х неизвестно, имеются ли метастазы |
|
3 опухоль прорастает через мышечный слой в окружающие ткани |
х неизвестно, поражены ли лимфатические узлы |
|
|
4 опухоль врастает в окружающие органы |
После того, как врач ознакомится с результатами вашего обследования, он получает возможность сгруппировать все три символа с их обозначениями в единое целое. Совокупность этих обозначений позволяет ему определить клиническую стадию конкретно вашего рака прямой кишки.
Все раки прямой кишки попадают в одну из пяти возможных стадий (от стадии 0 до стадии IV). Стадия рака прямой кишки определяется на основании суммы данных о глубине прорастания кишечной стенки опухолью, вовлеченности в процесс соседних с прямой кишкой тканей и органов, лимфатических узлов, а также распространением на отдаленные органы (печень, легкие и др.). Описанное ранее для символов правило действует и при обозначении стадий - чем выше цифра, тем более поздней и запущенной является стадия заболевания.
Ниже описаны стадии заболевания и варианты их лечения. В большинстве случаев при лечении необходимо выполнять хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции (удалении) участка кишки с опухолью. Однако целому ряду заболевших для достижения лучших результатов требуется проведение дополнительных методов лечения, таких как лучевая или химиотерапия.
Для неспециалистов, каковыми являются большинство заболевших раком прямой кишки, понять все нюансы бывает не просто, поэтому не стесняйтесь задавать любые волнующие вас вопросы лечащему врачу.
В упрощенной форме, стадии можно представить следующим образом:
Раковые клетки обнаруживаются лишь на слизистой оболочке, чаще на слизистой выстилающей поверхность полипа. Эта стадия известна как неинвазивный или интраэпителиальный рак и обозначается как рак insitu (символ Tis). Поэтому полипэктомия при колоноскопии или операции через задний проход (анус), если очаг поражения слишком велик, чаще всего представляют из себя окончательный вариант лечения.
Опухоль распространяется по слизистой оболочке, переходит на подслизистый слой прямой кишки, иногда проникая в ее стенку, но не выходит за пределы мышечного слоя. Стандартным лечением I стадии рака прямой кишки обычно является ее резекция, при которой пораженная часть кишки и ее лимфатические узлы, располагающиеся в брыжейке, удаляются. В зависимости от места расположения опухоли применяется передняя резекция или низкая передняя резекция, реже - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Исключительно редко в условиях специализированных центров возможен отказ от резекции прямой кишки в пользу полностенной полипэктомии или местного иссечения с оставлением большей части кишки, однако этот вопрос всегда находится в рамках совместного решения врача и пациента, ознакомленного с повышенным риском возврата болезни с неблагоприятным в последующем исходом в результате такого подхода.
Рак проник за пределы мышечного слоя толстой кишки (стадия IIа) и даже смог распространиться окружающую ее на жировую ткань (стадия IIb) и даже прорасти в соседние органы (IIc). Однако он еще не достиг лимфатических узлов. Как правило, лучшим решением является выполнение хирургической резекции прямой кишки (передняя резекция или экстирпация). В некоторых случаях возможно применение дополнительной химиотерапии после операции.
Опухоль вовлекает лимфатические узлы рядом с прямой кишкой, а также ткани и соседние органы за пределами стенки прямой кишки. Хотя большинство национальных руководств призывает начинать лечение III стадии с химиолучевой терапии, в ряде стран Европы, где достигнуты наилучшие результаты лечения, рекомендуют выделять среди больных этой стадии группу с низким риском местного возврата заболевания. Данная группа выделяется на основании совместного решения МРТ-специалиста и оперирующего хирурга о том, возможно ли достичь негативного края резекции при удалении опухоли, то есть не соприкоснувшись с ее поверхностью. В этом случае целесообразно отказаться от проведения лучевой терапии до операции, поскольку она часто ухудшает функциональные результаты лечения, вызывая расстройства мочеиспускания, импотенцию, недержание кала). Если признается, что достичь негативного края резекции невозможно или есть надежда на уменьшение опухоли, что может существенно изменить первоначальный план хирургического лечения, то решение принимается в пользу проведения перед операцией химиолучевой терапии.
Опухоль распространилась на отдаленные органы и лимфатические узлы, лежащие на значительном расстоянии от прямой кишки. Вся группа пациентов IV стадией рака очень неоднородна, и в целом характеризуется плохим прогнозом, однако следует сказать, что в их лечении за последние 10-15 лет достигнут значительный прогресс. При определенном стечении обстоятельств возможно добиться даже выздоровления или более чем 5-летней продолжительности жизни с момента установки диагноза. Как правило, этого удается достичь среди части больных с единичными (не более 3) метастазами в печени, реже - в легкие. Для остальных пациентов с IV стадией рака прямой кишки стандартом является проведение различных вариантов химиотерапии с подключением таргетных препаратов (усиливающих эффект химиолечения) с целью максимального продления жизни и уменьшения симптомов проявления заболевания. Хирургическое лечение кроме первой группы с благоприятным течением метастатической формы рака прямой кишки применяется лишь для устранения симптомов, связанных с прогрессией первичной опухоли в прямой кишке. В последние годы в ряде стран Востока в лечении больных, которым невозможно удалить метастазы с успехом используется удаление первичной опухоли до начала химиотерапии. Опыт этих центров, наряду с опытом нашей клиники, свидетельствует о продлении жизни таким больным от 6 до 12 месяцев дополнительно к химиотерапии при лучшем качестве жизни из-за отсутствия проявлений, связанных с ростом первичной опухоли прямой кишки. Иногда с паллиативной целью могут быть использованы радиочастотная абляция и криодеструкция, а также высокоточная терапия опухолевых метастатических очагов.
До начала лечения стадия устанавливается с помощью магнитно-резонансной томографии малого таза (МРТ), которая сегодня является “золотым стандартом” диагностики рака прямой кишки, компьютерной томографии грудной клетки и органов брюшной полости. Кроме того, ваш врач должен принять во внимание выполненные анализы крови и отклонения в них.
Кроме стадии заболевания для правильного выбора метода лечения врачу необходимо знать - насколько агрессивна опухоль в прямой кишке. Об агрессивности судят по степени дифференцировки опухоли при изучении биопсии. Выделены три степени, располагающиеся от менее к более агрессивной: хорошо или высоко дифференцированная аденокарцинома, средне или умеренно дифференцированная и низко или плохо дифференцированная аденокарцинома. Высокодифференцированные опухоли имеют тенденцию к медленному росту и распространению на другие органы. В отличие от них, низкодифференцированные раки отличаются быстрым ростом и более частым поражением отдаленных органов (печень, легкие), поэтому им часто требуется более агрессивное лечение.
Дополнительно об агрессивности опухоли и о возможности возврата рака прямой кишки могут свидетельствовать выявление в удаленном участке кишки отдельно лежащих от очагов опухоли, называемых опухолевыми депозитами, а также признаков вовлечения в злокачественный процесс окружающих опухоль кровеносных (венозных) или лимфатических сосудов, которые обозначаются как лимфо-венозная инвазия. Присутствие любого из вышеперечисленных признаков агрессивного характера опухолевого процесса является поводом для обсуждения с врачом необходимости назначения химиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.
В том случае, если вы, по рекомендации лечащего врача, приняли решение о необходимости проведения химиотерапии, на повестку дня встает вопрос об оптимальном выборе препаратов, режимов их введения и дополнительной терапии, усиливающей эффект от химиолечения - таргетной терапии. Здесь главным помощником выступает молекулярно-генетическая диагностика опухоли. Прежде всего это исследование видов мутаций генов Kras и Braf и маркеров механизмов, направленных на восстановление поврежденных участков генов - MMR и MSI. Комплексный анализ полученных данных позволит врачу оптимизировать проводимое лечение, а в некоторых случаях отказаться от него в виду заведомой неэффективности.
В заключении следует сказать, что до операции врач устанавливает стадию рака прямой кишки исключительно по данным инструментальных методов исследования, которая с высокой степенью вероятности, в зависимости от опыта врачей их проводивших, позволяет правильно разработать программу вашего лечения. В этом случае определяется КЛИНИЧЕСКАЯ стадия заболевания. Она является лишь предварительной.
Внимание
Окончательно стадия заболевания устанавливается на основании данных исследования удаленного участка кишечника врачом-морфологом в отделении патоморфологии, поэтому она носит название ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ.
Только после получения патоморфологического заключения врач получает возможность обсудить с вами прогноз течения болезни и наметить шаги дальнейшего лечения и наблюдения.
Для того чтобы вам было проще представить себе общие правила, которыми должен руководствоваться лечащий врач при принятии решения на основании установленной клинической стадии заболевания, мы свели все вышеизложенное в таблицу, которая позволит вам легче ориентироваться в получаемой информации
| Стадия | Лечение |
|---|---|
| Стадия 0 |
|
| Стадия I |
|
| Стадия II |
|
| Стадия III |
|
| Стадия IV |
|
Ведущую роль в лечении рака прямой кишки играет хирургическое лечение. Однако для более эффективного воздействия на опухоль прямой кишки, также, как и на большинство других онкологических заболеваний, часто требуется применение более чем одного вида лечения. Другими словами, для лечения рака прямой кишки в ряде случаев требуется комбинированное лечение - применение комбинаций из двух или даже трех методов лечения.
Также как и во всей онкологии для лечения рака прямой кишки используются следующие методы лечения:
* - у больных раком прямой кишки, химиотерапия часто используется вместе с лучевой терапией до операции.
Выбор вида операции зависит от целого ряда факторов, к числу которых относятся факторы, связанные с болезнью, с общим состоянием организма заболевшего человека, с лечебным учреждением, в котором будет проводиться лечение и, возможно, один из главных фактов – квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении.
Первые две категории факторов, определяющих выбор метода лечения рака прямой кишки можно изменить лишь в незначительной степени, тогда как анализ факторов, связанных с учреждением, в котором вы собираетесь проходить лечение и выбор хирурга - являются целиком вашей прерогативой.
Хорошо известна история с одним из основателей современной классификации рака прямой кишки по стадиям Гутбертом Дюксом. Всю свою жизнь этот выдающийся морфолог посвятил изучению факторов, влияющих на исход хирургического лечения (других видов в начале 20-го века просто не было).
В конце жизни ему задали вопрос, надеясь получить чудесный рецепт избавления от рака прямой кишки от этого экстраординарного человека:
«Что бы Вы сделали, если бы у Вас обнаружили рак прямой кишки?».
Последовал на удивление краткий, но практически всеобъемлющий ответ:
«Я бы нашел самого лучшего хирурга, попросил бы его лечь пораньше спать накануне моей операции и …. вверил бы свою судьбу Богу!».
В этом на первый взгляд ироничном ответе заложено все то, о чем мы говорили с вами выше. Есть вещи, которые при этом заболевании мы изменить не можем, а можем лишь уповать на провидение.
В то же время есть самое главное, что находится в руках заболевшего рака прямой кишки – это выбор хирурга и учреждения, в котором он может выполнить вам операцию. Помните, что невозможно для хорошего хирурга работать в среднем или слабом учреждении.
И еще. Рак прямой кишки относится к категории хирургически зависимых заболеваний (от качества хирургии зависит и факт выздоровления и качество жизни после операции), поэтому не торопитесь делать свой выбор, возьмите второе мнение, поинтересуйтесь результатами - не забудьте про факторы, которые влияют на результат.
После того, как вы определитесь с местом, где будете лечиться и врачом, который будет вас оперировать, вам предстоит узнать о том, какая операция будет выполнена, какие изменения она принесет в вашу жизнь и каков вероятный прогноз после ее выполнения. При раке прямой кишки, хотя и редко, но случаются ситуации, когда при одной и той же опухоли в разных учреждениях и даже разными хирургами вам могу предложить различные варианты операции. Поэтому внимательно ознакомьтесь с кратким описанием каждой из приведенных ниже операций, чтобы подробно обсудить с врачом все возможные варианты.
Перед каждым хирургом, готовящимся к операции по поводу рака прямой кишки, стоит необходимость удалить опухоль и минимизировать возможные негативные последствия, которыми сопровождается это удаление. Применительно к хирургии рака прямой кишки эти цели достигаются в процессе решения следующих задач:
Достижениями последних десятилетий в хирургии и хирургии рака прямой кишки в частности является то, что наряду с традиционной хирургией, в которой для удаления опухоли используются разрезы передней брюшной стенки или промежности, появилась возможность использовать малоинвазивные методы. К ним относятся:
Сегодня нет данных о преимуществах какого-либо из этих методов с точки зрения онкологического исхода лечения, однако имеется ряд данных свидетельствующих о преимуществах малоинвазивных методов (лапароскопического или роботического) с точки зрения течения раннего и позднего послеоперационного периода.
В начале 20-го века эта операция открыла путь к успешному лечению рака прямой кишки. Она заключается в удалении не только прямой кишки, но и заднего прохода (анального сфинктера) с выведением противоестественного ануса (колостомы) на переднюю брюшную стенку слева от пупка. На протяжении почти всего прошлого столетия эта операция рассматривалась как самая радикальная по отношению к опухоли. Однако, неконтролируемое выделение кишечного содержимого через не естественное отверстие на протяжении всей последующей, пусть и спасенной жизни, было и остается главным недостатком этой операции.
Появление специальных приспособлений для сбора кала и газов, выделяющихся через стому, в значительной степени изменили ситуацию к лучшему, сделали жизнь после экстирпации прямой кишки социально и физиологически более удобной. Однако страх перед последствиями этой операции все еще присутствует у людей, которым впервые сообщили о необходимости дальнейшей жизни со стомой.
Широкое использование операций с сохранением естественного хода кишечника почти вытеснило брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из арсенала хирургических вмешательств, однако она все еще остается наиболее эффективным вмешательством в ситуации, когда раковая опухоль проросла большую или значительную часть сфинктера. В таких случаях только полное удаление ануса позволит хирургу избежать фатального для больного контакта с опухолью во время операции.
Альтернативой экстирпации прямой кишки при расположении опухоли не менее 1 см выше уровня анального сфинктера является брюшно-анальная резекция прямой кишки с последующим соединением вышележащего отдела ободочной кишки (как правило, сигмовидной с анальным каналом). При этом хирург использует комбинированный доступ для резекции участка прямой кишки несущего опухоль – со стороны брюшной полости и со стороны анального канала. Именно отсюда данная операция получила свое название – брюшно-анальная резекция.
Соединение резецированных участков кишечника производят со стороны анального канала путем наложения отдельных швов. Поскольку при этой операции удаляется вся прямая кишка, в процессе последующей жизни и наиболее остро в первый год после операции человек остро ощущает ее утрату, так как другие участки ободочной кишки, в том числе и сигмовидная, не обладают способностью к накоплению кишечного содержимого, что проявляется частыми и порой мучительными опорожнениями. С целью компенсации этого явления, хирурги часто формируют мешкообразное расширение из сигмовидной кишки, чтобы увеличить накопительную способность последней. Такое расширение обозначается как резервуар.
Еще одним непременным атрибутом этой операции является формирование временной стомы на вышерасположенные отделы кишечника с целью отведения каловой струи от зоны сформированного анастомоза и создания для него благоприятных условий для заживления. Связано это с тем, что в случае прохождения кала в послеоперационном периоде из-за подвижности ануса возникает высокая вероятность расхождения наложенных хирургом швов и разрушения линии анастомоза.
Такое осложнение кроме непосредственной угрозы жизни может привести к тяжелым функциональным расстройствам в течение всей последующей жизни человека. Поэтому хирургами всего мира принята тактика формирования защитной (протективной или превентивной) стомы. Такая стома носит сугубо временный характер и, как правило, закрывается в течение ближайших 1,5 – 2-х месяцев после первой операции, возвращая оперированному человеку привычный способ опорожнения кишечника через естественный задний проход.
Данная операция во многом похожа на вышеописанную брюшно-анальную резекцию. Отличием является то, что формирование анастомоза осуществляется при помощи специальных сшивающих аппаратов, используя для удаления прямой кишки доступ со стороны брюшной полости, то есть спереди от прямой кишки. Отсюда и название операции – передняя резекция. Кроме того, появление в названии термина «низкая» означает, что также, как и при брюшно-анальной резекции прямой кишки, удалению подлежит практически вся прямая кишка, а анастомоз формируется непосредственно над уровнем заднего прохода. Это, в свою очередь, означает необходимость формирования резервуара на конце сигмовидной кишки и создание временной стомы на передней брюшной стенки.
Отличительной особенностью этой операции от предыдущих двух является то, что она выполняется для более высоко расположенных раков прямой кишки – выше 10 см от края заднего прохода. Онкологические правила позволяют хирургу при таком расположении опухоли оставить нижнюю часть прямой кишки (не менее 3см), удаляя при этом все возможно пораженные отсевы опухоли. Сохранение части прямой кишки дает значительные преимущества по сравнению с полным ее удалением. Первое – это сохраняется первоначальная способность оставшейся части кишки к накоплению калового содержимого, а значит, отпадает необходимость в формировании резервуара. Второе – в связи с отдаленностью линии швов анастомоза от анального отверстия, вероятность его разрушения в послеоперационном периоде резко уменьшается, хотя и не исчезает совсем. Поэтому большинство хирургов предпочитают обходится без формирования временной стомы для защиты этого анастомоза. Данная операции является таким образом одноэтапной. Следует также сказать, что операция выполняется со стороны брюшной полости, а концы кишечника соединяются как с помощью специальных сшивающих аппаратов, так и швами, которые накладывает непосредственно хирург.
Этот относительно молодой вид операций, разработанный в мире в конце 20-го века, в том числе при огромном вкладе проф. Царькова П.В., который одним из первых в мире обосновал правомерность такого рода операции с онкологических позиций. Она используется при раках прямой кишки в относительно ранних стадиях с расположением в зоне запирательного аппарата, но лишь частичным его поражением. Техника выполнения ее в целом аналогичная брюшно-анальной резекции прямой кишки, однако, линия резекции со стороны анального канала проходит на уровне его середины и сопровождается частичным или полным удалением внутреннего сфинктера анального канала, который отвечает за непроизвольное (неконтролируемое человеком) держание кишечного содержимого. Несмотря на сохранение части внутреннего сфинктера и наружного сфинктера, которым человек может целенаправленно контролировать процесс сжатия анального канала, функциональные исходы операции далеки от идеальных (недержание газов и жидкого кала), поскольку в верхней части анального канала расположена зона, где располагаются нервные окончания, которыми человек может регулировать процесс нормального опорожнения. В связи со сложностью выполнения этапа операции через задний проход без нарушения принципов онкологического радикализма, эта операция остается прерогативной лишь узкого круга специализированных учреждений и имеет ограниченные показания.
Это самый молодой вид хирургического вмешательства при раке прямой кишки, когда для выделения дистальной части прямой кишки, которая у ряда людей представляет определенные анатомические трудности, используется специальная эндоскопическая трансанально устанавливаемая платформа, позволяющая выполнить данный этап операции, снизив вероятность повреждения прямой кишки и контакта с ее краем. Следует сказать, что в настоящий момент данный вид операций при раке прямой кишки проходит стадию клинической апробации в клиниках экспертного уровня и еще не рекомендован ни в одной стране мира, как метод выбора лечения рака прямой кишки.
Эта операция при раке прямой кишки предполагает удаление всей толстой кишки вплоть до анального канала или вместе с ним при прорастании последнего опухолью. Тотальная колэктомия используется крайне редко и только в тех случаях, когда одновременно с раковой опухолью прямой кишки выявляются другие опухоли в ободочной кишке, которые не позволяют сохранить хотя бы небольшой участок последней. Кроме того, эта операция выполняется людям с наследственными заболеваниями, при которых уже выявлена или раковая опухоль, или же риск ее появления крайне высок. В последнем случае диагноз должен быть подтвержден генетическими анализами.
Операция заключается в резекции участка прямой кишки, ушивании ее культи наглухо и выведении вышележащего отдела сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Выполняется достаточно редко в специализированных учреждениях, поскольку повторная операция по восстановлению естественного хода кишечника представляется собой технически сложное и травматичное вмешательство с высокой вероятностью осложнений как во время самой повторной операции, так и после нее. Самым частым показанием к ее проведению, является кишечная непроходимость, обусловленная сужением просвета кишки опухолью, которая многократно увеличивает риск разрушения анастомоза в послеоперационном периоде, которое может повлечь серьезные осложнения вплоть до гибели. Реже операцию Гартмана выполняют пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при частичном удалении опухоли.
Местное иссечение представляет из себя операцию через задний проход (крайне редко через параректальный доступ), когда опухоль удаляется в пределах здоровых тканей (отступ не менее 0,5 см во все стороны от нее, в том числе и вглубь кишечной стенки). Местное иссечение вынимает опухоль прямой кишки вместе с запасом здоровой ткани и разрез стенки прямой кишки ниже опухоли. Особенностью применения данной операции является необходимость тщательного обследования на экспертном уровне до операции, чтобы решить вопрос о возможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей и быть уверенным в отсутствии поражения лимфатического аппарата вне зоны удаления. Присутствие метастазов в лимфатических узлах или неполностью удаленная опухоль неизбежно станут причиной возврата заболевания и с большой степенью вероятности приведут к гибели. И это несмотря на то, что правильное использование вышеописанных резекций почти на 100% может гарантировать выздоровление. Поэтому большинство центров экспертного уровня расценивает местное удаление опухоли, как способ окончательной диагностики стадии процесса и после выполнения интра- или послеоперационной биопсии уже принимается окончательное решение – остановиться на этом и наблюдать или резецировать прямую кишку одним из вышеописанных способов.
Преимуществами местных операций является их малая травматичность и хорошие функциональные исходы. К числу неудобств после местного удаления опухоли можно отнести более тщательный (более частый) режим послеоперационного наблюдения, с практически ежемесячными обследованиями в течение первого года после операции.
Это разновидность местного иссечения опухоли с использованием специальной эндовидеохирургической платформы, позволяющей удалять и восстанавливать целостность стенки кишки более точно и с хорошей визуализацией.
Чаще всего является этапом выполнения стандартных резекций прямой кишки по поводу рака, описанных выше. Включает три вида лимфодиссекций:
В том случае, когда опухоль близко подходит к какому-либо органу малого таза или брюшной полости или прорастает в него, для обеспечения радикального ее удаления необходимо выполнять их одновременные резекции. Спереди от прямой кишки это могут быть влагалище, матка, яичники у женщин и предстательная железа, смененные пузырьки и мочевой пузырь с мочеточниками и уретрой у мужчин. Максимальный объем оперативного вмешательства в такой ситуации обозначается как Эвисцерация таза или удаление органов таза. Более часто используются резекции указанных органов. Следует отметить, что выполнение таких операций сопряжено с более высоким риском развития послеоперационных осложнений и более длительного периода послеоперационного восстановления.
В тех ситуациях, когда до операции выявляются отдаленные метастазы (в печени, легких, селезенке, почках, по брюшине) может быть выполнено одномоментное вмешательство на прямой кишке и органе, несущем метастаз. Следует сказать, что это решение всегда принимается индивидуально и подлежит тщательному обсуждению с больным для понимания возникающих преимуществ и недостатков такого рода подхода к лечению рака IV стадии.
Люди с раком прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, язвенным колитом или генетическая предрасположенность к колоректального рака, как правило, необходима операция, которая является более обширной, чем описанные здесь. Химиотерапия тоже нужно до или после операции.
Это этап хирургического вмешательства при IV стадии рака прямой кишки, когда метастазы опухоли распространяются по поверхности брюшины, которая покрывает как стенки брюшной полости, так и все органы в ней расположенные. Удаление участков брюшины, пораженных раковыми клетками, направлено на удаление очагов, которые видимы хирургу. Раствором химиопрепарата (Митомицин) нагретым до 40°C, который с помощью специальной аппаратуры либо распыляют под давлением в брюшной полости, либо заставляют циркулировать в ней на протяжении 2-х часов, воздействуют на клетки, которые остаются на поверхности брюшины, но невидимы глазу хирурга или не могут быть удалены в силу объективных причин.
После операции
В зависимости от тяжести оперативного вмешательства и общего состояния вашего здоровья пребывание в палате интенсивной терапии продолжается от нескольких часов до нескольких дней.
Особого внимания в этот период требуют пациенты старческой возрастной группы (старше 75 лет) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда или инсульт в прошлом и т.п.). Участие родственников на данном этапе для таких людей становится критически важным и крайне полезным.
Обычный срок пребывания пациента в стационаре колеблется от 5-7 дней (после эндоскопических или роботических операций) до 10-12 дней после традиционных вмешательств. На протяжении этого периода оперирующий хирург, врач и медсестры посоветуют вам, как правильно питаться, принимать медикаменты и проводить процедуры, определят оптимальный режим физических нагрузок.
Как правило, прием жидкостей или пищи начинается в конце первого дня или на следующий день после операции и одновременно начинается постепенно возрастающая физическая активность. Такой подход позволит предупредить целый ряд осложнений в послеоперационном периоде и снизить отрицательные последствия оперативного вмешательства.
После выписки вы можете продолжить наблюдение и лечение как с участием врачей клиники, так и с участием врачей поликлиники по месту жительства.
Согласно большинству мировых национальных и общеевропейских рекомендаций, стандартом лечения рака прямой кишки III стадии является сочетание химиотерапии и лучевой (химиолучевой терапии),проводимой до хирургической операции. При этом подчеркивается, что данный подход предпочтительнее использовать при раках, имеющих высокую вероятность возникнуть повторно в месте, где находилась удаленная опухоль. Целый ряд исследований, проведенных в Европе в конце 90-х и начале 00-х годов, а также появление в арсенале диагностических методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) высокого разрешения, позволили прийти к заключению, что III стадия до операции может быть разделена на опухоли высокого и низкого риска развития местного рецидива. Это позволило в ряде стран северной Европы успешно реализовать селективный подход к проведению химиолучевой терапии на дооперационном этапе, подвергая ей только пациентов с высоким риском местного возврата заболевания. Такой подход позволяет исключить негативные последствия проведения химиолучевой терапии.
Преимущества предоперационной химиолучевой терапии включают в себя:
Нежелательные последствия предоперационной химиолучевой терапии:
Обычный период между предоперационной химиолучевой терапии и хирургии составляет от 6 недель до 12 недель в зависимости от эффекта проведенного лечения.
Стратегия «наблюдай и жди» после полного исчезновения опухоли в результате проведения химиолучевой терапии.
У ряда людей результатом проведения химиолучевой терапии является полное исчезновение опухоли в просвете кишки. В случае с высоким расположением опухоли, когда она первоначально располагалась вне зоны сфинктера, рекомендуется выполнение резекции прямой кишки, поскольку на сегодня нет методов обследования, включая МРТ и ПЭТ-КТ, позволяющих полностью исключить поражение прежде всего лимфатических узлов вокруг опухоли и на отдалении от нее. Это неизбежно приведет к возврату заболевания.
В случаях, когда опухоль располагалась и вовлекала в процесс анальный сфинктер, сегодня признается возможным наблюдение опухоли в случае ее полного исчезновения по данным МРТ через 12-16 недель после химиолучевой терапии. Это отличие от предыдущего подхода для более высокорасположенных раков определяется тем, что больным с такой локализацией необходимо выполнять операцию с удалением заднего прохода и формированием стомы на передней брюшной стенке. С учетом желания пациентов сохранить естественный путь опорожнения и вероятностью полного выздоровления из (20-30%) врачебное сообщество допускает в исключительных случаях продолжить тщательное наблюдение за больными (в течение первых 2-3 лет с интервалами 1-3 месяца с частым МРТ и КТ контролем). При этом пациент должен четко осознавать и подписать информированное согласие о том, что повышенный риск продолжения заболевания означает более частое обследование по сравнению с людьми, перенесшими традиционное лечение, а потеря времени на переход к традиционной хирургии может означать потерю контроля за течение заболевания и привести к гибели, которой можно было бы избежать, выполнив операцию в обычные для лечебной тактики рака прямой кишки сроки.
Стандартно ведущим методом лечения рака прямой кишки с диагностированными метастазами в другие органы является химиотерапия, которая в большинстве случаев позволяет продлить жизнь и уменьшить тягостные симптомы, связанные с ростом опухоли. Однако в тех ситуациях, когда имеются такие осложнения опухоли, как непроходимость, воспаление в зоне опухоли, образование свищей или кровотечение, целесообразно начинать лечение с ее удаления одним из описанных выше методов. Такой подход позволяет не только предупредить фатальные последствия этих осложнений, но и продлить жизнь, улучшив условия для проведения химиотерапии и ее эффективность.
Последнее обстоятельство и наблюдение за больными, перенесшими удаление первичной опухоли, позволили целому ряду ведущих мировых центров, в том числе и Клинике Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии, реализовать концепцию предпочтительного и радикального удаления опухоли прямой кишки при метастатическом колоректальном раке. Результаты, полученные в ходе наблюдения за оперированными больными, получавшими впоследствии современную химиотерапию, показали, что операция сама по себе позволяет больным дополнительно прожить еще год без тягостных проявлений прогрессии первичного опухолевого очага. При этом у ряда пациентов после проведения химиотерапии появляется возможность удаления метастатических очагов, что может привести к выздоровлению 20-30% людей.
Химиотерапия является средством лекарственного воздействия на опухолевый процесс. Принцип ее действия основан на способности целого ряда химиопрепаратов уничтожать раковые клетки, обладающие способностью к более быстрому делению, чем здоровые клетки организма. Лекарства воздействую на клетки, находящиеся в фазе активного деления и убивают их. Следует понимать, что опухолевые клетки крайне разнородны и поразному отвечают на химиотерапевтические препараты. Вот почему случаев излечения после применения только химиотерапии при раке прямой кишки нет, и она должна быть использована в совокупности с хирургическим или лучевым лечением, усиливая эффект последних.
Кроме использования химиотерапии в качестве средства усиливающего эффективность лучевой терапии опухоли, она может также применяться в послеоперационном периоде у больных с высоким риском появления отделенных метастазов, у которых выявлены поражение лимфатических узлов, опухолевые депозиты, лимфоваскулярная инвазия, прорастание в соседние органы или ткани.
Также обязательным (при отсутствии противопоказаний) является использование химиолечения у больных IV стадией рака.
Для проведения химиотерапии сегодня доступен целый ряд химиопрепаратов и наилучшим выбором является их различные сочетания, поскольку они по-разному воздействуют на раковые клетки. По разным оценкам проведение химиотерапии у больных III стадии заболевания, перенесших радикальное удаление опухоли, позволяет снизить риск возврата заболевания на 3 – 10% по сравнению с людьми, которым в дополнение к операции не проводилось такого лечения.
Перед назначением химиотерапии необходимо учитывать риски побочных эффектов, которые она в себе несет. Некоторые из них имею обратимый и не выраженный характер и могут быть вылечены, в то время как другие могут привести к серьезным последствиям и даже повлечь за собой гибель. Поэтому назначение химиотерапии всегда остается прерогативой команды врачей, которая занимается вашим лечением.
Кроме химиопрепаратов в арсенале лечения рака прямой кишки в последние годы появились специальные биологические препараты, которые воздействуют на различные факторы роста опухолевых клеток, блокируя их, но не убивая саму клетку. Совместное использование таких лекарств, получивших название таргетные препараты, с химиопрепаратами позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки метастатических очагов, особенно печеночные метастазы.
Следует признать, что из-за поздней обращаемости или в результате неэффективности проводимого лечения в целом ряде случаев отсутствует реальная возможность предпринять попытка радикального воздействия на опухоль. Отсутствие возможности излечить заболевание не означает, что больному нельзя помочь. В данных ситуациях человеку оказывается паллиативная помощь, которая направлена на облегчение болей и других серьезных и порой угрожающих жизни симптомов болезни. Специалисты паллиативной помощи призваны работать как с самим пациентом, так и с его семьей и другими врачами, чтобы обеспечить дополнительный уровень поддержки.
Примером паллиативной помощи может быть хирургическое вмешательство по формированию стомы, чтобы ликвидировать непроходимость, вызванную сужением кишки в зоне опухоли, или отвести каловую струю от места образования свища между прямой кишкой и мочевым пузырем.
Паллиативный уход предоставляется группой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов, которые объединяются в отделения паллиативной помощи или хосписы и призваны улучшить качество жизни людей страдающих раком и их семей.
Перечисленная группа врачей на постоянной основе (еженедельно) обсуждает все важнейшие этапы вашего лечения. Важным фактором успеха лечения является высокая квалификация каждого участника, обладание определенным опытом работы в прошлом и способность к высокой степени взаимодействия внутри этой группы. Только эти факторы помогут правильно, без субъективных предпочтений каждого из участников команды предложить вам для обсуждения все самые современные методы лечения и помочь вам и вашим родным принять верное решение о пути лечения заболевания. Этот выбор должен быть основан на точном понимании особенностей течения вашего заболевания, включая данные о стадии рака, его биологических и генетических особенностях персонализируя лечебную тактику и программу последующего наблюдения.
Кроме перечисленных специалистов в ситуациях, когда опухоль прорастает в соседние органы или ткани, могут быть привлечены уролог, гинеколог, сосудистый хирург, вертеброг (специалист по операциям на позвоночнике), гепато-билиарный хирург, нейрохирург, торакальный хирург, эндокринолог, психиатр, психолог, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтрологи т.д.
Рак прямой кишки относится к категории раков с относительно благоприятным течением. Это означает, что большинство заболевших имеют шанс навсегда избавиться от болезни, хотя порой лечение будет достаточно продолжительным и нелегким. Несмотря на то, что после получения результатов морфологичесого анлиза и других исследований врач в целом может описать возможные варианты развития событий, следует признать, что точное составление индивидуального прогноза на сегодняшний день невозможно. Это значит, в течение как минимум ближайшего времени вам предстоит жить в состоянии неопределенности относительно своей дальнейшей судьбы, лучшим лекарством от которой будет время, прожитое вне заболевания и постепенное обретение уверенности в благоприятном исходе. Всегда помните, что это состояние присуще любому человеку, прошедшему лечение по поводу рака.
Следует также признать, что, несмотря на проводимое лечение, у части заболевших не удается полностью излечить рак прямой кишки. В этой ситуации часто приходится прибегать к проведению химио- или лучевой терапии, чтобы попытаться взять под контроль течение заболевания. Такое лечение может быть трудным и потребует концентрации всех ваших сил. Кроме физических сил, вам будет необходимо научиться жить со своей болезнью, что является трудной задачей. И здесь вам потребуется не только помощь специалистов медиков, но и поддержка окружающих вас близких людей.
Уже в стационаре и конечно сразу после выписки вам необходимо шаг за шагом предпринимать усилия для того, чтобы возвратиться к привычным для себя вещам. Иногда этого удается достичь в полной мере, хотя нередко после лечения рака прямой кишки приходится сталкиваться с необходимостью изменений в части своих привычек и предпочтений.
Обязательно обратитесь к лечащему врачу перед тем как покинете стационар, для того чтобы детально обсудить лан действий в ближайшей и отдаленной перспективе. Этот план должен обязательно включать в себя график ваших дальнейших визитов к врачу и обследования, чтобы уловить едва заметные признаки продолжения болезни, побочные эффекты лечения или появление других заболеваний, которые могут существенно ухудшить состояние здоровья. Следует сразу сказать, что если вы закончили лечение по поводу рака прямой кишки, то следующие несколько лет вы должны находится под бдительным наблюдением врача и лучше, если это будет врач проводивший лечение. В течение первых двух лет после окончания лечения частота визитов оставляет от 3 до 6 месяцев. В последующем встречи с врачом могут носить ежегодный характер.
К обязательным процедурам можно отнести осмотр врача и обсуждение с ним появившихся изменений в состоянии, исследование им прямой кишки, исследование крови на онкомаркеры, колоноскопию, МРТ таза и компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки. При невозможности регулярного выполнения последних двух исследований они могут быть заменены ультразвуковым исследованием брюшной полости и рентгенографией грудной клетки.
Карциноэмбриональный антиген (РЭА) - это определение опухолевого маркера, который может быть найден в крови некоторых людей с раком прямой кишки. Изучение уровня этого маркера начинается еще до начала лечения и продолжается после операции с интервалами от 1 до 3 месяцев. Если его уровень повышен до начала лечения, а затем снижается до нормального после операции, он должен быть проверен с особой тщательностью. Медленное или стремительное повышение уровня маркера по сравнению с предыдущими показателями, как правило, свидетельствует о возврате заболевания, признаки которого с помощью других методов могут быть еще не уловимы. Следует сказать, что у ряда людей возврат заболевания может быть выявлен с нормальными значениями РЭА.
Внимание
Всегда сохраняйте копии выписок и заключений исследований, которые проходите. В случае, если вы столкнетесь с необходимостью визита к врачу ранее не знакомому с историй вашей болезни, именно медицинские документы помогут специалисту быстрее и точнее определиться с тем, какие действия ему необходимо предпринять, чтобы помочь Вам.
Несмотря на то, что данная информация содержится в выписке, лабораторных анализах и заключениях различных методов обследования, наиболее важным из которых является патоморфологическое заключение, вам необходимо детальное обсуждение всей этой информации со своим лечащим врачом и хирургом. Попытайтесь узнать до этой встречи как можно больше информации о значении каждого из вышеобозначеннных вопросов. Это сделает вашу беседу максимально эффективной.
