КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С КАРДИОМИОПАТИЕЙ ТАКОТСУБО

И.Ю. Костянов¹, Г.И. Гасанова¹, А.Н. Рогатова¹, И.Е. Чернышева¹,

Н.В. Церетели¹, В.А.Нуриджанян¹, Д.Г. Иоселиани^1,2[1]

¹Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии,

^1,2Кафедра интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования (ВО) Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия

       Работа посвящена описанию клинического случая редкого заболевания сердца – кардиомиопатии Такотсубо. Заболевание характеризуется болями в сердце, схожими с таковыми при остром инфаркте миокарда, одышкой, транзиторными нарушениями функции левого желудочка и практически неизмененными или малоизмененными коронарными артериями. Несмотря на достаточно тяжелое течение заболевания в первые дни начала синдрома, прогноз достаточно благоприятный с практически полным восстановлением функции левого желудочка.

В 1990 году  H. Sato с соавт. описал синдром, заключающийся в транзиторной систолической дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) c выраженной дилятацией,  акинезией апикальных и средних сегментов сердца (apical ballooning syndrome) и  гиперкинезией базальных сегментов левого желудочка при отсутствии гемодинамически значимых стенозов венечных артерий. Они назвали это состояние   кардиомиопатией Такотсубо (1-4). Такотсубо в переводе с японского означает «ловушку для осьминогов»,   похожую на округлый кувшин с узким горлышком.  Именно такую конфигурацию имеет левый желудочек в систоле у больных с вышеуказанным синдромом.  Точные причины этого синдрома на данный момент неизвестны. Еще в 1977 г. K. Kuramoto с соавт. описал такое состояние у больного после гемотрансфузии (4). Y. 
Yilmaz связывает  развитие кардиомиопатии Такотсубо с наличием у пациента «метаболического синдрома» (5).  Большинство  авторов  склонно видеть причину развития транзиторной дисфункции миокарда в стресс-индуцированном выбросе в кровь  высокой концентрации адреналина и норадреналина (5-7). Стресс может быть вызван эндогенными (эмоциональный) или экзогенными  (травма, физическая перегрузка) причинами. В результате происходит массивный выброс в кровь катехоламинов, и как следствие,  возникает  дисфункция вегетативной нервной системы и вазоспазм (8,10-12). Действительно, в большинстве клинических исследований у пациентов с кардиомиопатией Такотсубо отмечалось повышение тонуса симпатической нервной системы с одновременным угнетением парасимпатической активности (13-16). В результате происходит временное снижение активности кардиомиоцитов,  так называемый  “станнинг” миокарда,   при неизмененных или мало измененных  коронарных артериях. Следом за нормализацией уровня  катехоламинов в крови происходит  постепенное восстановление функциональных свойств миокарда. Поражение преимущественно апикальных сегментов возможно происходит за счет более высокой концентрации ß-адренорецепторов в этой области  нежели в других участках левого желудочка (8). Подтверждением роли эмоционального стресса в патогенезе заболевания могут  также служить данные японских исследователей,  наблюдавших возникновения кардиомиопатии Такотсубо у 16 человек (15 женщин и один мужчина),  находившихся в районе  землетрясения в октябре 2004 года в г. Ниигата (Япония) в ближайший месяц после этого события. Некоторые исследователи предполагают, что кардиомиопатия Такотсубо может представлять собой вариант абортивного течения острого коронарного синдрома, прекратившегося на ранней стадии, но вызвавшего, тем не менее,  транзиторный  «станнинг» миокарда (7). Подтверждением может служить транзиторное снижение адекватной оксигенации миокарда в результате  микроваскулярной дисфункции при этом синдроме (9). Некоторые авторы отмечают, что синдром  несколько чаще наблюдается в зимнее время. Это может быть обусловлено двумя возможными патофизиологическими причинами: спазмом мелких ветвей коронарных артерий, возникающим чаще в холодную погоду  и вирусными инфекциями, например, Parvovirus B19, который также чаще наблюдается в зимний сезон (17).

В итоге, кардиомиопатия Такотсубо была официально отнесена к группе «стресс-индуцированных» кардиомиопатий (18).  

Биоптаты миокарда при кардиомиопатии Такотсубо изученные при помощи    электронной микроскопии, имеют характер структурных повреждений кардиомиоцитов,  сопровождающихся вакуолизацией, нарушением цитоскелета клеток, деградацией контрактильных белков и фокальным интерстициальным фиброзом. В некоторых случаях наблюдают диссеминированный фиброз с инфильтрацией мононуклеарными клетками. Иммуногистохимическое исследование миокарда  в острую фазу заболевания выявило  уменьшение количества актина, нарушение структуры дистрофина и коннексина-43, значительную активацию коллагена 1-го типа и, как следствие, фибротические изменения внеклеточного пространства (2,19). Данные лабораторных исследований и биопсия  из участков с нарушенной функцией миокарда не подтвердили гипотезу о «токсическом миокардите», вызванном повреждающим катехоламиновым воздействием, несмотря на наличие у некоторых пациентов явлений миоцитолиза и даже некроза. Гистологический анализ также не выявил признаков миокардита у данной группы пациентов (6,20).

       Распространенность кардиопатии Такотсубо  невелика и, по данным разных авторов, колеблется от 0,8% до 2,2% всех заболеваний сердца в зависимости от региона. Подавляющее большинство больных - это женщины в постменопаузе, средний возраст которых составляет 68-75 лет (21-22). T.Ueyama с соавторами  объясняет развитие ампульной кардиомиопатии в пожилом и старческом возрасте у женщин нехваткой эстрогенов в организме. Схожую с кардиомиопатией Такотсубо картину авторы  наблюдали при снижении экспрессии мРНК кардиопротекторных факторов  у самок лабораторных крыс, подверженных стрессу и не получавших эстрогены. В  группе животных, получавших эстрогены, частота такотсубоподобной кардиомиопатии была достоверно ниже (19).

      Клинические проявления кардиомиопатии очень схожи с таковыми при остром коронарном синдроме: более половины больных  жалуются на внезапно возникшие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, одышку при нагрузке, ощущение сердцебиения. Боль в области сердца длится 20-30 минут, хотя нередко может длиться и дольше, не купируется приемом нитратов. Изредка может наблюдаться снижение артериального давления. При аускультации сердца можно определить дополнительный тон и систолический шум изгнания. Часто указанным жалобам предшествуют сильные психологические переживания. Примерно у 30-35% пациентов  выявляются изменения электрокардиограммы, характерные для острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в грудных отведениях. В остальных случаях может наблюдаться инверсия зубца Т (23). В 70-90% случаев в лабораторных анализах отмечаются повышенные показатели КФК, МБ КФК, миоглобина, тропонина I, причем повышение  кардиоспецифических маркеров незначительное и не  корреллирует с показателями массы поражения миокарда, как это происходит при ST-ОИМ. Наблюдается гиперкатехоламинемия, при этом уровень этого гормона  значительно превышает значения, которые характерны для острой фазы инфаркта миокарда (24).  При левой вентрикулографии,  магнитно-резонансной томографии и ультразвуковом  исследовании сердца у больных с кардиомиопатией Такотсубо в период манифестации симптомов  выявляются специфические для кардиомиопатии Такотсубо изменения в виде баллоноподобного расширения верхушки   левого желудочка с гипо - акинезией  его верхушечных, средних сегментов; гиперкинезией задне-базальных отделов и обструкцией выходного тракта левого желудочка. При этом   фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) снижена до 20-40%. Как правило, в течение 2-3 недель происходит нормализация функции левого желудочка  (2,22-23).

          О возможной роли микрососудистой дисфункции в генезе кардиопатии Такотсубо указывают данные однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, при которой отмечается снижение миокардиальной перфузии с умеренным снижением сократимости в области верхушки сердца при отсутствии обструктивных изменений венечных сосудов. Следует особо отметить, что через 3-5 дней от начала заболевания происходит практически полное восстановление перфузии миокарда этих участков сердца (25).   

       Важной диагностической особенностью кардиомиопатии Такотсубо считается отсутствие стенозирующего поражения коронарного русла у подавляющего большинства пациентов. По данным S. Kurisu et al. менее 10%  пациентов имели, гемодинамически незначимые, диффузные поражения коронарных сосудов (26).

        В настоящее время,  диагноз кардиомиопатии Такотсубо основывается на  следующих диагностических критериях:

1.              Баллоноподобное расширение полости ЛЖ с транзиторными нарушениями кинетики (гипокинез, дискинез и акинез) средних сегментов ЛЖ с вовлечением или без вовлечения верхушки ЛЖ и без четкой корреляционной зависимости  с бассейном какой либо конкретной коронарной артерий.

2.               Стрессовые триггеры: физические или психические травмирующие факторы, предшествующие развитию синдрома (кроме черепно-мозговой травмы).

3.   Отсутствие стенозирующе - окклюзирующего поражения коронарных артерий или других ангиографических признаков нарушений коронарного кровообращения.

4.       ЭКГ данные элевации сегмента ST и/или инверсии зубца Т.

5.    Умеренное повышение показателей  тропонина и КФК,  не соразмерное выраженности нарушения сократительной способности ЛЖ.

6. Отсутствие предшествующей травмы головы, внутричерепного кровоизлияния, гипертрофической кардиомиопатии, феохромоцитомы или миокардита (17-18,26).   

      При кардиомиопатии Такотсубо, ввиду отсутствия точных данных о происхождении заболевания, патогенетические  принципы лечения пока не разработаны. Рекомендуется проведение симптоматической  медикаментозной терапии, направленной на лечение  и профилактику сердечной недостаточности, других возможных осложнений. Учитывая, что в большинстве случаев пациентов с кардиомиопатией Такотсубо госпитализируют  с клиническими и лабораторными признаками острого инфаркта миокарда, тактика их лечения на начальном этапе  соответствует  современным рекомендациям  лечения острого инфаркта миокарда. Это, представляется правильным, так как при данном синдроме могут наблюдаться такие  серьезные осложнения как  отек легких, кардиогенный шок, разрыв миокарда, пристеночный тромб верхушки сердца, тромбоэмболии. Частота этих осложнений может достигать 12-15%, а летальность -  3,2% (27,28). Грозными осложнениями синдрома являются также аритмии: желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, удлиненный интервал QT. Частота нарушений ритма и проводимости, по данным T. Okada et al., может составлять 9-10 % (29).  Назначение β-адреноблокаторов показано для подавления симпатоадреналовой активации, которая является одной из возможных причин  развития синдрома. Некоторые исследователи вообще считают, что для предотвращения рецидивов кардиомиопатии необходимо длительное лечение β-блокаторами (30). В связи с тем, что кардиомиопатия Такотсубо сопровождается развитием транзиторной дисфункции ЛЖ,  показано лечение АПФ-ингибиторами или  блокаторами рецепторов к ангиотензину II,  также как мочегонными, до полного восстановления сердечной функции. К использованию при кардиомиопатии Такотсубо препаратов с положительным инотропным воздействием следует относиться с осторожностью, так как адренергические препараты, увеличивающие уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в кардиомиоцитах, могут привести к ухудшению состояния. В этих случаях предпочтение следует отдавать неадренергическим инотропным препаратам типа левосимендана. Назначение дезагрегантов может служить профилактикой тромбообразования в полостях сердца. Прогноз кардиомиопатии Такотсубо при адекватной медикаментозной терапии, несмотря на достаточно серьезные клинические проявления, достаточно благоприятный и в большинстве случаев заканчивается  полным восстановлением функции ЛЖ через 2-3 недели после манифестации симптомов (31-32).

      Ниже представляем клиническое наблюдение у пациентки с кардиомиопатией Такотсубо, с благоприятным исходом заболевания на стационарном этапе.

     Пациентка Г. 78 лет,  И.б. № 331/2017, была доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии НПЦИК 23.01.2017г. в 14 ч.06 мин.  бригадой скорой медицинской помощи  с направительным диагнозом: ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные боли  давящего характера  в области грудины и левой половины грудной клетки с иррадиацией в левую руку, одышку. Указанные жалобы возникли впервые в жизни за три часа до поступления в стационар.  Начало заболевания пациентка связывала с тяжелой физической нагрузкой и психо - эмоциональным стрессом накануне заболевания.     

      В анамнезе в течение многих лет отмечает эпизоды повышения артериального давления, максимальные цифры АД 240/120 мм. рт. ст., адаптирована к 150/90 мм рт. ст. Гипотензивную терапию принимала нерегулярно. В 2012г. пациентке выполнялась струмэктомия по поводу тиреотоксического зоба. Наличие в анамнезе инфаркта миокарда и нарушение мозгового кровообращения отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Ухудшение состояния отмечает с 23.01.17 г., когда впервые отметила появление вышеуказанных жалоб. На догоспитальном этапе, согласно стандартам скорой медицинской помощи при остром инфаркте миокарда, проводилась терапия нитратами, клопидогрелем, ацетилсалициловой кислотой, также проводилась ингаляция 100% кислородом, наркотические препараты не вводились. Пациентка была госпитализирована   в отделение реанимации и интенсивной терапии НПЦИК.

         Состояние при поступлении средней тяжести.  Кожные покровы бледные, влажные. В легких дыхание жесткое, проводилось во все отделы, без хрипов.  Частота дыхания  – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Акцент II тона на аорте. ЧСС – 89 ударов в минуту. АД – 140/90 мм рт.ст. Печень у края реберной дуги. Неврологический статус: Сознание ясное, пациентка несколько возбуждена,  ажитирована. Память и  слух несколько снижены. Отмечается мнестико - интеллектуальное снижение. Менингеальной симптоматики нет.

       На ЭКГ ритм синусовый, правильный, нормальное положение  электрической оси сердца.  Элевация сегмента ST до 3 мм в отведениях I, AVL, V2-V6. Депрессия ST в III отведении до 1 мм (рис.1). В анализах крови (рис.2)  при поступлении  КФК – 192 ед/л.; МБ КФК – 24,5 ед/л.; качественный Тропонин I отрицательный; лейкоциты - 10,9 х 10⁹/л.;  глюкоза крови - 7,3 ммоль/л.

       В отделении кардиореанимации  проводилась  внутривенная капельная дозированная инфузия 1% р-ра нитроглицерина в дозе 100 мкг/мин., поляризующей смеси 200.0 мл. Болюсно в/в введены однократно  р-р Гепарина 5 тыс. ЕД, р-р Эуфиллина 2,4% в дозе 5.0 мл, р-р Лазикса 20 мг. Назначены перорально: Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут., Бисопролол 2,5 мг/сут.,  Эналаприл 5 мг/сут., Клопидогрель 75 мг/сут., Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов 300 мг/сут. Учитывая сохраняющийся болевой синдром назначен наркотический анальгетик – Морфин 1.0 мл. в/в. Болевой синдром был купирован. Учитывая клиническую картину и данные ЭКГ, с целью изучения состояния коронарного русла и выработки дальнейшей тактики лечения, 23.01.17г. в 14ч. 40мин.   больной была выполнена ургентная диагностическая селективная коронароангиография, при которой были выявлены умеренные диффузные изменения коронарных артерий без гемодинамически значимого стенозирования (рис.2а,2б). Учитывая ЭКГ- данные острой ишемии миокарда переднее - перегородочной области левого желудочка (бассейн передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии)  была выполнена  оптико-когерентная томография (ОКТ) этого сосуда, также не выявившая гемодинамически значимого поражения артерии. Левая вентрикулография ЛЖ  выявила дискинез передне-латерального и верхушечного сегментов, гиперкинез задне-базальных сегментов ЛЖ. ФВ ЛЖ – 38%. Следует особо отметить, что    конфигурация полости  левого желудочка в систолическую фазу имела отчетливый  вид округлого кувшина с узким продолговатым горлышком, что является характерным для кардиомиопатии Такотсубо (рис.3).   

        На основании совокупных данных  коронароангиографии, левой вентрикулографии и  клинико-лабораторных исследований,   диагноз острого инфаркта миокарда был снят  и  произведена коррекция терапии.  Больная продолжала находиться в отделение кардиореанимации. На фоне проводимого лечения ангинозные приступы не рецидивировали.  Наблюдалась также  положительная  динамика  ЭКГ,  заключающаяся  в  возвращения сегмента ST к изолинии  во всех отведениях.  Пациентка была переведена на пероральный прием нитратов – изосорбида мононитрат 20 мг/сут., уменьшена доза бисопролола до 2,5 мг/сут. Течение заболевания осложнилось эпизодом амнезии и спутанности сознания, что потребовало консультации невролога, диагноз ОНМК не подтвердился. Консультация психиатра также не выявила острой патологии. Было проведено ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, по данным которого гемодинамически значимых поражений брахиоцефальных артерий выявлено не было. 24.01.2017г. была проведена компьютерная томография головного мозга, по данным которой признаков очагового поражения головного мозга так же не выявлено.  Транзиторные изменения психики, по всей вероятности,  могли быть результатом внутривенной инфузии нитроглицерина, который у пожилых пациентов изредка вызывает  похожие побочные явления.  Пациентке была назначена  седативная и сосудистая терапия. На фоне проводимого лечения  состояние пациентки стабилизировалось, явления дезориентации регрессировали, отсутствовали клинические признаки   сердечной недостаточности и  нарушений ритма. По данным ЭХО-КГ от 24.01.2017г.: фракция выброса 40%, дискинез верхушки, акинез всех апикальных сегментов КДР – 4,0 см., КСР – 2,4 см., толщина межжелуджочковой перегородки 11 мм., толщина задней стенки левого желудочка 10 мм., уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана. Регургитация на митральном клапане 2 ст., регургитация на трехстворчатом клапане 1,5 ст. На ЭКГ на 3-и сутки сформировались глубокие отрицательные зубцы Т во всех грудных отведениях (рис.4). Режим физической активности  был расширен и  25.01.17г. пациентка была переведена в кардиологическое отделение. В дальнейшем боли в области сердца  не рецидивировали, жалобы на одышку уменьшилась, физические нагрузки переносила хорошо, гемодинамические показатели оставались в пределах физиологической нормы. В кардиологическом отделении пациентке были проведены повторные лабораторные исследования,  ЭХО-КГ   и суточное  мониторирование ЭКГ.

        За время наблюдения в стационаре наблюдалось умеренное повышение

КФК (см. табл.1)   с последующей нормализацией показателей на 3-5-е сутки.  На 2-й день заболевания отмечалось также увеличение показателей Тропонина I, Миоглобина, Аспартат-аминотрансферазы (АСТ).

      При динамическом  ультразвуковом исследовании сердца имело место полное восстановления функциональной способности сердца на девятые сутки заболевания: к этому времени отсутствовали признаки нарушения кинетики сократительная функция левого желудочка (рис.5а,5б), фракция выброса ЛЖ - 67%, конечный диастолический размер ЛЖ - 4,3 см., конечный систолический размер ЛЖ – 2,9 см., конечный диастолический обьем ЛЖ – 100мл., конечный систолический  обьем ЛЖ  – 33мл., толщина межжелудочковой перегородки  10 мм., толщина задней стенки ЛЖ 10 мм. Отмечалось уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана. По данным суточного мониторирования ЭКГ   данных за ишемию получено не было. МРТ сердца в режимах SSFP, «Black blood» и «кино»   не  выявила зон асинергии миокарда, признаков его отека или гибернации. При проведении МРТ сердца с контрастным усилением выявлено равномерное распределение контраста по миокарду. Нарушения перфузии в покое не определялась.

       Учитывая анамнез, клиническую картину заболевания, данные КАГ и левой вентрикулографии,  динамику ЭКГ и ЭХО-КГ, лабораторные показатели исследования крови,   пациентке был поставлен диагноз: кардиомиопатия Такотсубо. Обоснованность диагноза строилась на следующих  критериях:

1. Анамнестические указания на наличие предшествующего стрессового фактора (психо-эмоциональная и физическая нагрузка); 

2. Транзиторные нарушения кинетики (гипокинез, дискинез и акинез) средних сегментов ЛЖ с вовлечением или без вовлечения верхушки ЛЖ, с компенсаторным гиперкинезом  задней стенки левого желудочка. Сходство расширенного левого желудочка в систоле  на округлый кувшин с узким горлышком. Практически полное восстановление функциональной способности левого желудочка через 1,5 недели, что было подтверждено  ультразвуковым исследованием и данными магнитно-резонансной томографии; 

    3. ЭКГ- данные  подъема сегмента ST в передних грудных отведениях. Эти изменения имели сходство  с ЭКГ картиной острого инфаркта миокарда. Однако, в отличие от последнего, когда наблюдается большой выброс кардиоспецифических ферментов, имело место лишь умеренное  повышение уровня в крови этих показателей; 

  4. Отсутствие гемодинамически значимых стенозирующе-окклюзирующих   поражений коронарных артерий.

  5. Отсутствие предшествующей травмы головы, внутричерепного кровоизлияния, гипертрофической кардиомиопатии, феохромоцитомы или миокардита.   

  06.02.2017г, на 15-й день заболевания пациентка  в удовлетворительном  состоянии была переведена в загородное реабилитационное отделение Центра для прохождения реабилитационного цикла. Пациентке рекомендовано консервативное лечение блокаторами АПФ, β-блокаторами и дезагрегантами.

   Заключая следует отметить, что несмотря на благополучный исход заболевания есть ряд вопросов, на которые пока нет четко ответа. В первую очередь это касается патогенеза заболевания. Также не совсем ясно, имеется ли повреждение миокарда (стойко сформированные отрицательные Т на электрокардиограмме ) и если да, какого характера. Можно ли эти повреждения считать т.н. мелкоочаговыми повреждениями миокарда инфарктного характера, либо это изменения миокарда в результате массивного выброса в кровяное русло катехоламинов, о чем указывают многие авторы. Неясен также вопрос, могут ли при этом заболевании рецидивы?

Лишь дальнейшие тщательные исследования и накопление опыта, по всей вероятности, позволят ответить на поставленные вопросы.

     Литература:

1.     Sato H, Tateishi H, Uchida T et al. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm.// In: Kodama K., Haze K. Hom M, eds. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure [in Japanese]. Tokyo: Kagakuhyouronsya Co, 1990; 56

2.     -64.

3.     Nef H.M.,Molman H., Kostin S. et all:Takotsubo cardiomyopathy – a new variant and widening disease spectrum// Int.J.Cardiology.-2007. – vol. 100, № 28.-p. 21456-2464.

4.     Virani S.S., Khan A.N., Mendosa S.E. et al. Takotsubo cardiomyopathy, or broken syndrome//Tex. Heart Inst. J. – 2007. –vol.34, №1. – p. 76-79.

1. Kuramoto K., Matsushita S.M, Muracami M. Acute reversible myocardial lnfarction after blood transfusion in the aged// Jpn.Heart J. – 1977. – Vol.18. – P. 191-201.
2. Yilmaz Y. Apical ballooning syndrome: A metabolic form of cardiomyopathy? Med Sci Monit, 2008; 14(6): 9-12.
3. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T et al, Takotsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction // Am Heart J, 2002; 143, № 3: Р. 448-455.
4. Khallafi H, Chacko V, Varveralis N, Elmi F. “Broken heart syndrome”: catecholamine surge or aborted myocardial infarction? // J Invasive Cardiol. 2008; 20(1): 9-13.
5. Mori H. et al. Increased responsiveness of left ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli // Cardiovasc Res 1993; 27: 192-198.
6. Hernandez-Pampaloni M, Keng FY, Kudo T et al. Abnormal longitudinal, base-to-apex myocardial perfusion gradient by quantitative blood fl ow measurements in patients with coronary risk factors // Circulation 2001; 104: 527-532.
7.  Abe Y, Kondo M, Matsuoka R et al. Assessment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning // J Am Coll Cardiol 2003; 41: 737-742.
8.  Ueyama T, Kawabe T, Hano T et al. Upregulation of heme oxygenase-1 in an animal model of takotsubo cardiomyopathy // Circ J. 2009; 73(6): 1141-1146.
9.  Kume T, Kawamoto T, Okura H et al. Local release of catecholamines from the hearts of patients with tako-tsubolike left ventricular dysfunction // Circ J. 2008; 72(1): 106-108.
10.  Cevik C, Nugent K. The role of cardiac autonomic control in the pathogenesis of tako-tsubo cardiomyopathy // Am Heart J. 2008; 156(3): 31.
11.  Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress // N Engl J Med 2005; 352: 539-548.
12.  Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M et al. The clinical features of takotsubo cardiomyopathy // QJM, 2003; 96: 563-573.
13.  Cimarelli S, Sauer F, Morel O et al. Transient left ventricular dysfunction syndrome: Patho-physiological bases through nuclear medicine imaging // Int J Cardiol. 2009.
14.  Eshterhardi P., Koestner SC., Adorjan P., Windecker S., Meier B. et all: Transient apical ballooning syndrome – clinical characteristiocs, ballooning patter, and long term follow up in a Swiss population. Int.J.Cardiol. 135, (3),:370-375, 2009.PMID 18599137.   
15. Spyridon K. et al. Takotsubo Cardiomyopathy: The «Broken Heart» Syndrome // Hellenic J. Cardiol. 2010. 51. P. 451-457.
16.  Ueyama I., Ishikura F., Matsuda A. Et all: Chronic estrogen supplementation improves stress induced cardiovascular responses// Circ.J. – 2007.- Vol.71. № 4. – P.565-573.
17.  Mathew B, Villarreal D. Two unusual cases of takotsubo cardiomyopathy. presenting with sudden cardiac death // Am J Med Sci. 2009; 337(6): 473-475.
18.  Valbusa A, Abbadessa F, Giachero C et al. Long-term follow-up of Tako-Tsubo-like syndrome: a retrospective study of 22 cases // J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2008; 9(8): 805-809.
19.  von Korn H, Yu J, Lotze U et al. Tako-Tsubo-like cardiomyopathy: specific ECG findings, characterization and clinical findings in a European single center // Cardiology. 2009; 112(1): 42-48.
20.  Dib C, Asirvatham S, Elesber A et al. Clinical correlates and prognostic significance of electrocardiographic abnormalities in apical ballooning syndrome (Takotsubo/ stress-induced cardiomyopathy // Am Heart J. 2009; 157(5): 933-938.
21.  Ramaraj R, Sorrell VL, Movahed MR. Levels of troponin release can aid in the early exclusion of stressinduced (takotsubo) cardiomyopathy // Exp Clin Cardiol. 2009; 14(1):6-8.
22. Abe Y., Kondo M., Matsuoka R. Assessment of clinical features in transient apical  balloning// J.Amer.Coll. Cardiology. – 2003.-= Vol.41.- P.737-742.
23.  Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T et al. Prevalence of incidental coronary artery disease in tako-tsubo cardiomyopathy // Coron Artery Dis. 2009; 20(3): 214-218.
24.  Chandrasegaram M.D., Celermajer D.S., Wilson N.K. Apical ballooning syndrome complicated by acute severe mitral regurgitation with left ventricular out flow obstruction // J. Cardiothorac. Serg. 2007; 2: 14.
25.  Gianni M., Dentali F., Grandi A.M. et al. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review // Eur. Heart J 2006; 27: 1523-1529.
26.  Okada T, Miyata S, Hashimoto K et al. [Takotsubo cardiomyopathy associated with torsades de pointes and long QT interval: a case report] // J Cardiol. 2007; 50(1): 83-88.
27.  Izumi Y, Okatani H, Shiota M et al. Effects of metoprolol on epinephrine-induced takotsubo-like left ventricular dysfunction in non-human primates // Hypertens Res. 2009; 32(5): 339-346.
28.  Bybee KA, Prasad A. Stress-related cardiomyopathy syndromes // Circulation. 2008; 118: 397-409.
29. Akashi Y., Nakazawa K., Sakakibara et all: The clinical features of takotsubo cardiomyopathy//Quart.J. Med. – 2003. – Vol.96. – P.563-573.

 Таб. 1.  Динамика лабораторных показателей