ИНТЕРЕСНАЯ ПРОФЕССИЯ – ИНТЕРЕСНЫЕ ЛЮДИ
Одной из задач отечественной медицины труда является гармонизация периодических и профилактических медицинских осмотров
Во многом успешное лечение болезни сопряжено со своевременным выявлением патологии. В этом заложен глубокий смысл профилактической медицины, реализацией положений которой занимаются разные специалисты. С одной стороны – это врачи гигиенисты и эпидемиологи, с другой – клиницисты. От их тесного взаимодействия и комплексного видения проблемы зависит здоровье каждого конкретного пациента и общества в целом. О том, как данное взаимодействие осуществляется применительно к профессиональной патологии, о задачах на перспективный период, о влиянии инфекционных агентов на формирование соматических болезней о многом другом мы побеседовали с доктором медицинских наук, руководителем Центра профессиональной патологии Минздрава России, профессором кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Первого МГМУ им. И.М Сеченова, заместителем председателя профильной комиссии Минздрава России по профпатологии, главным внештатным специалистом профпатологом Департамента здравоохранения г. Москвы Леонидом Александровичем Стрижаковым.Справочная информация.
Стрижаков Леонид Александрович, доктор медицинских наук, руководитель Центра профессиональной патологии Минздрава России, профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Первого МГМУ им. И.М Сеченова, заместитель председателя профильной комиссии Минздрава России по профпатологии, главный внештатный специалист профпатолог Департамента здравоохранения г. Москвы.
В 1999 году с отличием окончил лечебный факультет ММА им. И.М. Сеченова. После окончания в 2001 г. клинической ординатуры по специальности «терапия» поступил в аспирантуру и в 2004 году успешно защитил кандидатскую диссертацию, посвященную вопросам клинического значения нарушений микроциркуляции и их коррекции при нейроциркуляторной дистонии.
С 2004 по настоящее время занимается преподавательской деятельностью. После защиты в 2013 году диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему «Поражение сердца при системных васкулитах:клинические варианты,значение факторов риска атеросклероза в развитии сердечно-сосудистых осложнений и возможности неинвазивных методов диагностики», назначен профессором кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Первого МГМУ им. И.М Сеченова.
С января 2018 года возглавляет Центр профессиональной патологии Минздрава России, созданный на базе Университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. С марта 2018 года является заместителем председателя профильной комиссии Минздрава России по профпатологии, ас июля 2018 года – главным внештатным специалистом профпатологом Департамента здравоохранения г. Москвы.
Автор около 100 печатных работ, включая монографии, руководства. Является членом диссертационного совета при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, диссертационного совета при НИИ Медицины труда им. академика Н.Ф. Измерова. Член Российского научного медицинского общества терапевтов, Ассоциации врачей медицины труда.
Леонид Александрович, почему из огромного перечня клинических дисциплин Вы выбрали именно профессиональные болезни?
Профессиональные болезни представляют собой междисциплинарную область клинической медицины где соприкасаются многие разделы клинической медицины: терапия, неврология, оториноларингология, аллергология, онкология и многие другие. Подавляющее большинство врачей становятся профпатологами уже имея первую специальность. В моем случае -это терапия или внутренние болезни. Кстати, в настоящее время полноценное переобучение по профпатологии возможно только терапевтам и семейным врачам, для остальных коллег – тематическое усовершенствование.
Начиная с 2004 года я работаю на кафедре терапии и профболезней (в настоящее время – внутренних, профессиональных болезней и ревматологии). Это была и остается единственная кафедра в Сеченовском Университете, в название которой есть слово «профболезни». Располагается наша кафедра на базе хорошо известной в России и за её пределами клиники, носящей имя великого отечественного терапевта академика Е.М. Тареева. Профпатология была и остается одним из приоритетных направлений нашей клиники, причем в разных аспектах деятельности: клиническом, образовательном и научном.
В 2015 году Министерством здравоохранения Российской Федерации и ректоратом Сеченовского Университета было принято решение о создании на базе Университеской клинической больницы №3, в состав которой входит клиника им. Е.М. Тареева, Центра профессиональной патологии Минздрава России. Следует отметить, что впервые в новейшей истории нашей страны Центр профессиональной патологии Минздрава России создан на базе учреждения высшего медицинского образования – Первый МГМУ им. И.М. Сеченова(Сеченовский Университет).Основные функции Центра профпатологии Минздрава России: досудебное рассмотрение разногласий по вопросам установления диагноза профессионального заболевания; рассмотрение особо сложных случаев профессиональных заболеваний; научно-методическое обеспечение и координация деятельности центров профессиональной патологии. Таким образом, было исполнено Постановление Правительства РФ «О порядке расследования и учета профессиональных заболеваний» № 967 от 15.12.2000 г., которое предусматривало функционирование Центра профпатологии Минздрава России, однако на протяжении ряда лет данная структура отсутствовала, что затрудняло решение многих сложных и спорных ситуаций. Ректорат Сеченовского Университета предложил мне возглавить новое структурное подразделение Сеченовского Университета, что было для меня одновременной большой честью и ответственностью. Пользуюсь предоставленной мне возможностью хочу со страниц журнала поблагодарить ректорат Сеченовского Университета и лично ректора Сеченовского Университета, академика РАН, профессора Глыбочко Петра Витальевича за оказанное мне доверие.
Создание на базе лечебного учреждения, которое традиционно ориентировано на редкие и сложные заболевания терапевтического профиля экспертного центра в области профпатологии представлялось весьма органичным. В настоящее время мы практически ежедневно убеждаемся, что имеющиеся знания и опыт в области ревматологии, пульмонологии и ряда других направлений внутренней медицины очень полезны и нужны в работе Центра профпатологии Минздрава России.
Кроме того, хочу отметить, что профпатология тесно сопряжена с психологией, социологией, юриспруденцией и другими гуманитарными науками, поэтому, когда появилась возможность в реальной практической деятельности соприкоснуться с этими сферами деятельности я счел это большой удачей в моей жизни.
Деятельность врача профпатолога отражает не только и не столько клиническую составляющую проблемы. Занимаясь проблемой профессиональной заболеваемости, необходимо четко представлять какие негативные факторы производственной среды и в какой степени влияют на развитие той или иной патологии. В этой связи, какие точки взаимодействия Вы видите в работе профпатологов и санитарных врачей?
Наверное, извсех клинических специальностей, врачи-профпатологи наиболее тесно контактируют с санитарными врачами. Фактически на всех этапах расследования и учета профессиональных заболеваний осуществляется взаимодействие. Профпатологи диагностируют и проводят лечение профессиональных заболеваний, а санитарные врачи оценивают состояние производственной среды. Для диагноза профессионального заболевания является ключевым совпадение клинических проявлений и вредных производственных факторов. Только в этом случае можно обсуждать профессиональный генез заболевания. Именно поэтому очень важно конструктивное сотрудничество профпатологов и санитарных врачей – мы делаем одно дело, где главное здоровье и благополучие человека.
Леонид Александрович, как главный внештатный специалист профпатолог Департамента здравоохранения г. Москвы, охарактеризуйте, пожалуйста, динамику и структуру профессиональной заболеваемости в экономической отрасли столицы.В чем Вы видите сходство, а в чем отличие от других субъектов Российской Федерации?
Москва является самым крупным мегаполисом России и Европы, промышленным центром и транспортным узлом. При этом уровень профессиональной заболеваемости в Москве почти в 15 раз ниже среднероссийских показателей, в последние 3 года регистрируется 40-50 случаев профзаболеваний. Я бы назвал этот уровень экстремально низким для города с населением 12,5 миллионов. Это связано с рядом обстоятельств. Есть причины объективные: преобладание в структуре работающих лиц, занятых в непроизводственной сфере, значительное количество трудовых мигрантов. Кроме того, на Москве сказывается влияние общероссийских проблем – низкое качество проводимых периодических медицинских осмотров. Если говорить о структуре профессиональных заболеваний, то как и в целом по РФ, ведущее место в Москве занимают профзаболевния, вызванные физическими факторами производственной среды, с несколько большей частотой нейросенсорной тугоухости.
Очень надеюсь, что создание Центра профпатологии Москвы в 2018 году, постепенно приведет к нормализации ситуации с диагностикой и расследованием случаев профессиональных заболеваний на территории столицы России и в конечном итоге увеличит количество выявляемых профессиональных заболеваний. Как главный внештатный специалист Департамента здравоохранения г. Москвы буду стараться делать все от меня зависящее в этом направлении.
Вопрос организации и проведения медицинских осмотров на протяжении многих лет находится в фокусе внимания не только врачей профпатологов, но и специалистов, осуществляющих госсанэпиднадзор, представителей медицинских организаций, на базе которых проводятся медицинские осмотры, а также, работодателей. Какие основные проблемы Вы видите на настоящий момент в этой области и счем они связаны?
Действительно, вопрос качества предварительных и периодических медицинских осмотров является одним наиболее актуальных в профпатологии нашей страны. Следует отметить, что в настоящее время в результате социально- экономических преобразований в стране произошла практически полная ликвидация принадлежавших промышленным предприятиям медико-санитарных частей, врачебных, фельдшерских здравпунктов, санаториев, центров здоровья. Это, безусловно, сказалось на качестве медицинской помощи работающему населению. Отсутствие вертикали взаимодействия и преемственности среди разнообразных структур, осуществляющих медицинское обеспечение, работающих на различных этапах, начиная с первичного медико-санитарного звена до центров профпатологии, ведет к низкой выявляемости профессиональных заболеваний, особенно на ранних стадиях. В настоящее время в Российской Федерации наблюдается различные подходы работодателей относительно здоровья работников. Есть социально ответственные работодатели, которые готовы проводить мероприятия направленные на сохранение здоровья своих работников. Вместе с тем, немалая часть работодателей не заинтересованы в качественном проведении медицинских осмотров, в том числе с целью экономии финансовых ресурсов. Кроме того, на многих предприятиях малого бизнеса, а также самозанятые люди часто вообще не проходят медицинских осмотров. Нередки случаи, когда трудовые отношения при реальном их наличии юридически не документируются, соответственно и предварительные и периодические медицинские осмотры у таких работников не проводятся. Работодатели, не стремящиеся к выполнению своей социальной функции по охране здоровья своих работников, экономят затраты на проведение периодических медицинских осмотров. Периодические медицинские осмотры нередко проводятся негосударственными медицинскими организациями, имеющими лицензию на право проведения предварительных и периодических медицинских осмотров, а также экспертизу профессиональной пригодности, но при этом не обладающими высококвалифицированными кадрами и адекватной оснащенностью медицинским оборудованием. Также сегодня имеет место тенденция скрытия работодателем имеющихся рисков развития профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости, а также допуска работников к профессиональной деятельности без учета данных медицинских заключений, факты расторжения трудовых отношений при заболевании работника и нежелании реализовывать определенные законодательством социальные гарантии.На качество проводимых предварительных и периодических медицинских осмотров влияет и уровень подготовки медиков по профпатологии. В ряде ситуации врачи не нацелены на выявление ранних признаков профессиональное патологии.Так, нельзя не обратить внимание на несовершенство вузовского этапа подготовки по профпатологии, необходимости увеличения количества часов, уделяемых данному предмету.Таким образом, к сожалению, в настоящее время при широком охвате медицинскими осмотрами качество их проведения оставляет желать лучшего. Это является одной из главных причин высокого уровня смертности лиц трудоспособного возраста, роста стойкой утраты трудоспособности, общество в свою очередь несет огромные потери человеческого и трудового потенциала. Общей задачей профпатологов, санитарных врачей, специалистов Роструда является изменение этой крайне неблагоприятной ситуации.
В чем заключается деятельность профильной комиссии Минздрава России по профпатологии?
Профильная комиссия Минздрава России состоит из главного внештатного профпатолога Минздрава России (председатель), главного специалиста профпатолога ФМБА, руководителя Центра профпатологии Минздрава России, которые являются заместителями председателя, главных специалистов Федеральных округов России и руководителей региональных центров профпатологии России. Заседания проходят два раза в год, где обсуждаются и принимаются резолюции профильной комиссии по наиболее актуальным вопросам профпатологии, также регулярно отчитываются главные профпатологи Федеральных округов России и руководитель Центра профпатологии Минздрава России о текущей работе и задачах на будущее. На последнем заседании профильной комиссии в апреле 2019 года в Казани активно обсуждались новый приказ Минздрава России 36н «О порядке экспертизы связи заболевания с профессией» и вопросы по изменениям и дополнениям в приказ Минздрава России 302н.Также впервые был применен новый формат - режим телеконференции, что позволило коллегам с Дальнего Востока принять участие в заседании профильной комиссии.
Ряд статей, которые Вы опубликовали совместно со своими коллегами, посвящен влиянию хронического гепатита С на развитие патологии сердечно-сосудистой системы. Расскажите, пожалуйста, какие взаимосвязи удалось установить между указанными инфекционной и соматической патологиями.
Известно, что вирус гепатита С может поражать не только печень, а характеризуется системными проявлениями. В последние годы вызывает интерес связь хроническойHСV-инфекции с поражением сердца, в том числе на основании клинико-эпидемиологических и морфологических исследований.К настоящему времени установлены следующие варианты поражения сердца: миокардит, коронарит мелких коронарных сосудов вследствии криоглобулинемического васкулита, ускоренное развитие атеросклероза. Установлено, что риск смерти от заболеваний печени и сердечно-сосудистых заболеваний в три раза выше среди инфицированных вирусом гепатита С доноров крови по сравнению со здоровыми донорами, выявленного при обследовании большой когорты (более 20000 человек). В некоторых исследованиях также было показано, что среди HCV-инфицированных больных достоверно выше риск развития ишемического поражения сердца, что подтверждается не только клиническими данными, но и ангиографией и сцинтиграфией. Установлено, что дефекты перфузии могут исчезать после успешной противовирусной терапии.
Имеющиеся к настоящему времени данные указывают на разнообразные варианты поражения сердечно-сосудистой системы ассоциированные с хронической HCV-инфекцией, хотя этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Как Вы относитесь к мнению ряда ученых, считающих, что превалирующее большинство соматических заболеваний связано с инфекционными агентами, но в большинстве случаев эту взаимосвязь еще предстоит установить?
Несмотря на грандиозные открытия и успехи, которые происходили и происходят в медицине, причина многих заболеваний до настоящего времени остается неясной. Фактически этиология известна, когда мы говорим про сами инфекционные заболевания, и некоторые другие ситуации, которые вызваны внешними факторами, например лекарствами или профессиональными вредностями. Этиология аутоиммунных заболеваний до настоящего времени неизвестна, причем при ряде из них инфекция может играть роль триггера. При онкологических заболеваниях также в некоторых случаях инфекция может являться этиологическим фактором – вирус гепатита С при гепатоцеллюлярной карциноме, вирус папилломы человека при раке шейки матки.Возможно, что в ближайшие годы количество заболеваний у которых будет доказана инфекционная природа будет увеличиваться, что в свою очередь позволит осуществлять эффективную профилактику и лечение.
Ваша педагогическая деятельность тоже связана с профессиональными болезнями? Что и кому Вы преподаете?
Да, действительно, преподавание является существенной частью моей работы. Моя педагогическая деятельность связана с преподаванием российским и иностранным студентам старших курсов Сеченовского Университета. Каждую неделю я читаю лекции и провожу семинарские занятия по внутренним и профессиональным болезням. Опять же хотелось бы подчеркнуть, что создание Центра профпатологии Минзрава России на базе учреждения высшего медицинского образования позволяет знакомить студентов и ординаторов со сложными экспертными случаями в профпатологии, проводить клинические разборы, что безусловно, очень важнов педагогическом процессе.
Резюмируя вышесказанное, какие задачи Вы бы сформулировали для перспективного развития деятельности в области профессиональных болезней?
Планов и задач, действительно очень много. Так, в настоящее время одной из задач отечественной медицины труда является гармонизация периодических и профилактических медицинских осмотров. Главная цель этой задачи – максимальный охват медицинскими осмотрами всего работающего населения страны. Также не может не вызывать тревогу ежегодное снижение количества зарегистрированных профессиональных заболеваний, что связано в первую очередь с низким качеством периодических медицинских осмотров. Необходимо дополнение и изменения ряда приказов, которые составляют законодательную основу деятельности врачей-профпатлогов и в целом специалистов в области медицины труда. В частности, изменения и дополнения в приказ Минздрава России №302 н – в первую очередь это перечень обследований в отдельных профессиональных группах и приведение в соответствие с современными требованиями дополнительных и общемедицинских медицинских противопоказаний.Очевидно, что ряд противопоказаний требуют модификации и более гибкого подхода, особенно принимая во внимание демографическую ситуацию в России и начало реализации пенсионной реформы.
Также важной задачей является расширение и дополнение отечественного перечня профессиональных заболеваний. В России действует закрытый регламентированный список профессиональных заболеваний, что в ряде случаев даже при доказанном происхождении заболевания, не позволяет отнести данное заболевание к профессиональному. При этом в настоящее время доказана связь с вредными производственными факторами некоторых редких заболеваний легких (липоидная пневмония, легочный альвеолярный протеиноз, легочная веноокклюзивная болезнь).
Леонид Александрович, благодарю Вас за интересную беседу. Какое напутствие Вы хотели бы сделать своим коллегам, всем авторам и читателям нашего журнала?
Хочу в первую очередь пожелать всем здоровья именно в том понятии, которое дает ВОЗ – не только отсутствие заболеваний, но и состояние психологического и социального благополучия. Также всем читателям и авторам желаю полной творческой самореализации в их профессиональной деятельности и трудового долголетия. Также надеюсь на плодотворное общение, сотрудничество и взаимодействие со всеми специалистами в области медицины труда и санитарными врачами.
В свою очередь хочу поблагодарить редакцию журнала «Санитарный врач» за интересные вопросы и возможность общаться с читательской аудиторией.
Беседу провела и записала
главный редактор журнала «Санитарный врач»
Татьяна Валерьевна Соломай
