Расстройство цикла «сон–бодрствование» с задержкой фазы (синдром отставленной фазы сна) определяется как нарушение, при котором привычное время сна и бодрствования задерживается, обычно не менее чем на 2 ч по отношению к желаемому или социально приемлемому. Человек, страдающий этим расстройством, засыпает между 2 и 6 часами ночи и пробуждается в 10–13 часов дня. При попытках уснуть в более раннее время засыпание не наступает, что заставляет прибегать к снотворным препаратам и алкоголю. Данные нарушения длятся в течение не менее 3 мес.
Дебют данного состояния приходится на подростковый возраст, без лечения оно может продолжаться в течение всей жизни, однако обычно с возрастом происходит смещение цикла «сон–бодрствование» на более ранние часы, и наступает излечение.
Для устранения задержки фазы цикла «сон–бодрствование» используются хрономодулирующие воздействия: применение яркого белого света и мелатонина. Общей рекомендацией по фототерапии этого состояния, базирующейся на знании хронобиологических закономерностей, является использование света очень высокой интенсивности (2500–10 000 лк) в течение 1–2 ч в период, наиболее близкий к температурному минимуму, или сразу же после утреннего пробуждения. Применение мелатонина для лечения синдрома задержки фазы эффективно в вечернее время, в идеале – во время, соответствующее периоду начала вечернего увеличения секреции у здорового человека (в период от 19.00 до 22.00 ч). Предполагается, что совместное применение утренней фототерапии и вечернего приема мелатонина более эффективно в лечении этого состояния. Предложен еще один достаточно эффективный метод лечения синдрома задержки фазы – хронотерапия. Больному предлагается ложиться спать каждые следующие сутки на 3 ч позже, до тех пор, пока время засыпания не совпадет с желаемым, после чего методами гигиены сна достигнутое состояние «заякоривается» на желаемом времени укладывания и подъема. Это лечение достаточно сложно переносится пациентами, но тем не менее докладывают об успешных случаях лечения больных с сильно выраженной фазовой задержкой.
Синдром опережающей фазы сна
Расстройство цикла «сон–бодрствование» с опережением фазы определяется как стабильное состояние раннего начала основного эпизода сна, при котором привычное время засыпания и пробуждения наступает на 2 ч и более раньше желаемого или установленного времени.
Главные жалобы пациентов – сильная тяга ко сну в вечернее время, которую обычно удается пересилить, и пробуждения во второй половине ночи, когда все окружающие спят, с невозможностью затем заснуть до утра. Как и в случае синдрома задержки фазы сна, диагноз расстройства цикла «сон–бодрствование» с опережением фазы ставится прежде всего на основании клинической картины (жалоб пациента).
В лечении синдрома опережающей фазы сна также используется хронотерапевтический подход: пациенту рекомендуется каждые 2 дня ложиться спать на 3 ч раньше – до достижения желаемого времени засыпания. Фототерапия с использованием яркого белого света в период с 19.00 до 21.00 ч также применяется для достижения сдвига фазы цикла «сон–бодрствование» на более позднее время. Может быть оправданным утреннее применение мелатонина с этой же целью, однако убедительные клинические данные о его эффективности в таких случаях отсутствуют. Следует помнить о возможном нежелательном седативном эффекте мелатонина, принимаемого в начале рабочего дня.
Нерегулярный цикл «сон–бодрствование
Это состояние характеризуется отсутствием определенного циркадианного ритма смены сна и бодрствования. Постоянно или периодически у таких больных время сна и бодрствования варьирует в рамках 24-часового суточного цикла. Обычно сон и бодрствование фрагментированы, наступают в различное время и наиболее продолжительный период сна не превышает 4 ч. Тем не менее суммарная продолжительность сна в течение суток обычно соответствует нормативным показателям. Пациенты с этим состоянием предъявляют жалобы на инсомнию или избыточную сонливость в зависимости от времени суток. Нерегулярный цикл «сон–бодрствование» обычно наблюдается у пожилых людей при тяжелых дегенеративных нарушениях ЦНС. Диагноз подтверждается данными недельного мониторинга посредством дневника сна или актиграфии с выявлением нерегулярных периодов сна и бодрствования (не менее 3 в течение 24 ч). В лечении этого состояния могут использоваться как хрономедицинские методы (фототерапия, применение мелатонина), так и психотропные препараты, включая гипнотики. Важную роль играет структурирование повседневной активности.
Расстройство цикла «сон–бодрствование» при сменной работе
Расстройство цикла «сон–бодрствование» при сменной работе – состояние, характеризующееся симптомами инсомнии или избыточной дневной сонливости, возникающими в связи с рабочим временем, приходящимся, по меньшей мере частично, на время обычного эпизода сна. Время сна при этом сокращается обычно до 1–4 ч, и ухудшается его субъективное качество. Наряду со снижением производительности труда, снижение внимания и скорости реакции может приводить к серьезным инцидентам и производственным травмам.
Расстройство цикла «сон–бодрствование» при смене часового пояса (jet lag)
Расстройство цикла «сон–бодрствование» при смене часового пояса (синдром реактивного запаздывания, jet lag) определяется как временное несоответствие цикла «сон–бодрствование», генерируемого внутренними часами организма, и паттерна сна и бодрствования, которому необходимо следовать после изменения часового пояса.
В лечении этого состояния рекомендуется воздерживаться от дневных засыпаний, лучше перетерпеть и лечь спать на несколько часов лампы для фототерапии, обеспечивающие световой поток со спектром, близким к естественному, интенсивностью 3000–10 000 лк. Другим средством обеспечения фазового сдвига является применение экзогенного мелатонина. Его действие на фазу цикла «сон–бодрствование» противоположно по направленности эффекту светового воздействия. Мелатонин, принимаемый за 8–13 ч до наступления минимума внутренней температуры, сдвигает фазу цикла «сон–бодрствование» на более раннее время, а через 1–4 ч после этой точки, наоборот, ведет к развитию задержки фазы. Показано, что при употреблении препарата мелатонина в дозе 5 мг во время перелетов отмечается 50% уменьшение частоты проявлений синдрома смены часового пояса.
