Геморрой — это заболевание, которое проявляется рядом симптомов, обусловленных патологическим увеличением геморроидальных узлов. Основными составляющими этого симптомокомплекса являются:

• периодическое кровотечение из заднего прохода;
• выпадение геморроидальных узлов за пределы анального канала;
• частое воспаление геморроидальных узлов.

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частым колопроктологическим заболеванием в странах Западной цивилизации. Около 140 человек из 1000 взрослого населения имеют те или иные симптомы, связанные с патологическим увеличением геморроидальных узлов. Установлено, что у 70% людей старше 30 лет, обратившихся к колопроктологу, обнаруживаются симптомы геморроя, при этом мужчины и женщины предъявляют вышеобозначенные жалобы одинаково часто. В структуре колопроктологических заболеваний на долю геморроя приходится около 40%.

Cтроение анального канала

Анальный канал считается исключительно сложным анатомическим образованием, так как является одной из немногих в организме человека пограничных структур, образующихся с участием всех трех эмбриональных закладок: энтодермы, мезодермы и эктодермы. Его формирование происходит с 5 по 8 неделю внутриутробного развития. Этот сложный процесс складывается из следующих стадий:

• образование анальной ямки путем погружения эктодермы в сторону задней кишечной трубки;
• углубление анальной ямки навстречу конечному отделу задней кишки;
• образование анальной мембраны, как места соединения анального канала и задней кишки (в последующем — зубчатой линии);
• перфорация анальной мембраны, в результате чего устанавливается связь между прямой кишкой и анальным каналом.

Следует различать «анатомический» и «хирургический» анальный канал (табл. 1).

Таблица 1. Характеристики анатомического и хирургического анального канала

Признаки	Анатомический анальный канал	Хирургический анальный канал
Верхняя граница	Зубчатая линия	Аноректальное кольцо
Нижняя граница	Linea anocutanea	Linea anocutanea
Протяженность	1,5 — 3,0 см	2,0 — 5,0 см

Анатомический анальный канал располагается от зубчатой линии (linea dentata), известной также как гребешковая линия (linea pectinea), до наружного края заднего прохода — линии Хилтона (linea anocutanea, linea alba). Последняя представляет собой место перехода анодермы в перианальную кожу и имеет характерную бледную окраску. Хирургический анальный канал располагается между верхней границей мышечного аноректального кольца и наружным краем заднего прохода. Каркасом анального канала служат два мышечных комплекса:

• гладкомышечный комплекс, являющийся продолжением циркулярного и продольного мышечных слоев стенки прямой кишки;
• поперечно-полосатый мышечный комплекс, состоящий из мышц наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход.

Гладкомышечный комплекс составляют внутренний сфинктер длиной 2,5-4 см, имеющий бобовидную форму и утолщающийся книзу, и продольная мышца, которая окружает внутренний сфинктер снаружи, тесно переплетаясь с пуборектальной мышцей в области верхнего края аноректального кольца, и, по мере приближения к перианальной коже дает множество волокон в виде гусиной лапки. Последние, прободая внутренний сфинктер, преобразуются в мышцу, удерживающую внутренние геморроидальные сплетения, получившую название мышцы Трейца или m. submucosae ani. По мере приближения к анодерме и перианальной коже волокна продольной мышцы проходят через подкожную порцию наружного сфинктера и выходят в виде связки, удерживающей внутренние и наружные геморроидальные узлы (связка Паркса), и мышцы, вплетающейся в перианальную кожу, образуя m. corrugator cutis ani, прикрепляя эту часть наружного сфинктера к коже.

Поперечно-полосатый мышечный комплекс представлен двумя компонентами. Первым является наружный сфинктер, состоящий из трех порций — подкожной, поверхностной и глубокой. Подкожная порция имеет вид циркулярной манжеты и крепится к коже. Поверхностная порция начинается от сухожильного центра промежности, прикрепляется к копчику и коже. Наиболее мощная глубокая порция наружного сфинктера имеет вид мышечного цилиндра, внутри которого находится внутренний сфинктер и геморроидальные сплетения, сзади она крепится к копчику, а спереди у женщин — к сжимателю влагалища, а у мужчин — к луковично-пещеристой мышце. Вторым по порядку, но равнозначным скелетно-мышечным компонентом аноректального кольца является пуборектальная мышца, берущая свое начало от лонных костей и огибающая прямую кишку сзади, тесно переплетаясь с волокнами глубокой порции наружного сфинктера и продольной мышцы гладкомышечного комплекса удерживающего аппарата.

Таким образом, верхняя часть мышечного аноректального кольца образуется за счет соединения:

• puborectalis (в составеm. levator ani);
• верхнего края глубокой порции наружного сфинктера;
• верхней трети внутреннего сфинктера.

Хирургический анальный канал включает в себя анатомический анальный канал, а также дистальную часть прямой кишки с внутренними геморроидальными сплетениями, располагающуюся между зубчатой линией и аноректальным мышечным кольцом (рис. 1).

Рисунок 1. Схема анатомических структур анального канала

1 — аноректальное кольцо; 2 — зубчатая линия (linea dentata); 3 — линия Хилтона (linea anocutanea); 4 — анатомический анальный канал; 5 — хирургический анальный канал; 6 — связка Паркса; 7 — наружные геморроидальные сплетения; 8 — анальная железа; 9 — подкожная порция наружного сфинктера; 10 — поверхностная порция наружного сфинктера; 11 — глубокая порция наружного сфинктера; 12 — продольная мышца; 13 — пуборектальная мышца; 14 — мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani); 15 — слизистый и подслизистый слои кишечной стенки и анального канала; 16 — внутренние геморроидальные сплетения; 17 — Морганиева заслонка; 18 — Морганиева колонна; 19 — Морганиева крипта; 20 — мышца Трейца

Зубчатая линия служит границей между прямой кишкой и анальным каналом, происходящими из разных зародышевых листков. В соответствии с этим между частями хирургического анального канала, расположенными дистальнее и проксимальнее зубчатой линии, существуют следующие различия (табл. 2):

• кровоснабжение верхней части хирургического анального канала осуществляется из системы верхних и средних геморроидальных сосудов, а иннервация — вегетативной нервной системой, не имеющей болевых рецепторов;
• иннервация зоны ниже зубчатой линии обеспечивается соматическими нервами, а крово- и лимфоток — системой нижних геморроидальных сосудов.

Таблица 2. Сравнительная характеристика верхней и нижней зоны анального канала

Признаки	Ниже зубчатой линии	Выше зубчатой линии
Эмбриологические зачатки	Эктодерма	Энтодерма
Эпителий	Плоскоклеточный	Цилиндрический
Артериальное кровоснабжение	Нижняя прямокишечная артерия	Верхняя и средняя прямокишечная артерия
Венозный отток	В систему нижней прямокишечной вены	В систему верхней и средней прямокишечной вены
Лимфатический дренаж	Паховые лимфатические узлы	Мезоректальные подвздошные и запирательные лимфатические узлы
Иннервация	Нижний срамной нерв (соматическая нервная система)	Тазовое сплетение (вегетативная нервная система)

Анальный канал со стороны прямой кишки до зубчатой линии покрыт однорядным цилиндрическим эпителием, а после нее — многослойным плоским неороговевающим эпителием, не имеющим эпидермиса. Последний получил название анодермы. Область перехода цилиндрического эпителия в плоский, располагающаяся над зубчатой линией, занимает около 1,0 см и называется переходной зоной (transitional zone). Ниже уровня анального канала анодерма постепенно переходит в кожу, с расположенными в ней сальными и потовыми железами, не имеющую волосяных луковиц. Эта часть кожного покрова именуется перианальной кожей.

Дистальная часть прямой кишки, непосредственно над зубчатой линией содержит от 8 до 14 продольно расположенных валиков длиной 2-4 см, в основе которых лежат гладкомышечные волокна, сосуды и соединительная ткань. Эти продольные складки получили название Морганиевых колонн (columni Morgagnii). В нижней части они соединены поперечными полулунными складками — Морганиевыми заслонками, образующими таким образом углубления слизистой — Морганиевы крипты, куда открываются протоки трубчатых и трубчато-альвеолярных анальных желез.

Артериальная и венозная системы анального канала

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью артериями (табл. 3):

• непарной верхней прямокишечной артерией;
• парной средней прямокишечной артерией;
• парной нижней прямокишечной артерией.

Таблица 3. Артериальное кровоснабжение анального канала

Название артерии	Берут начало от	Принимают участие в образовании
Верхняя прямокишечная артерия	Нижняя брыжеечная артерия	Внутренних геморроидальных сплетений
Левая и правая средние прямокишечные артерии	Внутренняя подвздошная или внутренняя срамная артерия
Левая и правая нижние прямокишечные артерии	Внутренние срамные артерии	Наружных геморроидальных сплетений

Конечными ветвями приносящих артерий являются внутристеночные артерии, имеющие улиткообразную форму и получившие название улитковых артерий. Венозная сеть прямой кишки состоит из трех сплетений (табл. 4):

• подслизистого венозного сплетения;
• подфасциального венозного сплетения;
• подкожного венозного сплетения.

Таблица 4. Строение венозной системы анального канала

Название	Формируют	Принимают участие в образовании
Подслизистое венозное сплетение	Верхние и средние геморроидальные вены	Внутренних геморроидальных сплетений
Подфасциальное венозное сплетение
Подкожное венозное сплетение	Нижние геморроидальные вены	Наружных геморроидальных сплетений

Начальными ветвями подслизистого и подкожного сплетений являются кавернозные вены, стенки которых состоят из выраженных участков соединительной ткани и мышечных волокон. Благодаря такому строению эти вены обладают способностью к значительному растяжению и кровенаполнению, что обеспечивает герметичное смыкание анального канала. После этого кавернозные вены так же быстро сокращаются для эвакуации крови из их просвета.

Геморроидальные сплетения

Основой геморроидальных узлов являются кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки выше зубчатой линии (внутренние узлы) и под кожей промежности (наружные узлы).

В 1974 году Л. Л. Капуллером было установлено, что венозные сосуды этой области образуются не в результате слияния посткапилярных венул, а отходят от сравнительно крупного резервуара диаметром от 1 до 5 мм, являющегося кавернозным образованием. Расположенные в подслизистом слое прямой кишки, они образуют не сплошное кольцо по окружности анального канала, а 3-4 отдельных скопления, главные из которых занимают левое боковое, правое заднее и правое переднее положения, соответственно расположению основных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату (рис. 2).

Доказано, что эти кавернозные сплетения, наполняясь кровью во время акта дефекации, способствуют защите анального канала от механической травмы. После кратковременного опущения во время акта дефекации мышечные (мышца Трейца) и эластические волокна (связка Паркса), составляющие соединительно-тканную основу геморроидальных сплетений, подтягивают их вверх на прежнее место.

Рисунок 2. Схема расположения геморроидальных узлов в анальном канале (положение больного на спине)

 

Рисунок 2. Схема расположения геморроидальных узлов в анальном канале (положение больного на спине)

1. проекция linea anocutanea;
2. проекция аноректального кольца;
3. левый геморроидальный узел;
4. правый задний геморроидальный узел;
5. правый передний геморроидальный узел.

По мнению Wexner и Baig кроме основной функции — обеспечения венозного оттока из области анального канала, геморроидальные сплетения могут выполнять следующие функции:

• поддерживают континенцию;
• обеспечивают защиту сфинктерного аппарата благодаря своеобразному амортизирующему эффекту;
• усиливают механизм смыкания анального канала.

Царьков Петр Владимирович, директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии, профессор, д.м.н.