Крылов Алексей Юрьевич

Д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии № 2

л/ф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова,

флеболог экспертного класса

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ МЕТОДОМ КОМПРЕССИОННОЙ ТЕРАПИИ

В настоящее время предложено и внедрено в практику большое количество способов лечения варикозной болезни. Одни из них являются прогрессивными, признаны многими специалистами и активно применяются на практике, эффективность и целесообразность использования других признается не всеми, но так или иначе все они, по механизмам воздействия на венозную систему нижних конечностей, могут быть объединены в несколько больших групп. По нашему мнению целесообразно выделять компрессионную терапию, компрессионную склеротерапию, хирургическое лечение и фармакотерапию.

При лечении варикозной болезни, как и при любых симптомах хронической лимфо-венозной недостаточности, важную роль небеспричинно отводят компрессионной терапии. Являясь общедоступной и легко применяемой самим пациентом, она является патогенетическим средством профилактики и лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей. За исключением тех случаев, когда имеются симптомы артериальной недостаточности нижних конечностей, компрессионная терапия показана при любой степени хронической венозной недостаточности и не имеет противопоказаний. К сожалению, большое количество практикующих врачей недооценивают роли этого метода лечения.

История развития компрессионной терапии уходит корнями в глубокое прошлое. Первые упоминания о давящих повязках на ногах с лечебной целью известны со времен Гиппократа. Периоды забвения чередовались с периодами развития компрессионных изделий до середины XIX века, однако, назвать их лечебными было крайне тяжело. После открытия процесса вулканизации резины и появления возможности вырабатывать из каучука нити, появилась возможность их применения в текстильной промышленности для производства эластических бинтов и компрессионного трикотажа.

В этой главе мы считаем необходимым познакомить читателей с нужными и интересными данными, позволив себе небольшие комментарии на основании собственного опыта применения компрессионной терапии.

К механизмам действия эластической компрессии относят:

• Снижение патологической венозной “емкости” нижних конечностей за счет сдавления поверхностных и межмышечных вен. Устраняется фактор (если он есть) патологических вено-венозных сбросов крови через перфорантные вены. Улучшается функция мышечно-венозной «помпы».
• Уменьшение диаметра вен способствует улучшению работы относительно недостаточного клапанного аппарата. Возрастает скорость кровотока, уменьшается вертикальный рефлюкс крови.
• За счет повышения тканевого давления возрастает резорбция внеклеточной жидкости в венозном колене капилляра и снижается ее фильтрация в артериальном, что способствует уменьшению отека.
• Увеличение фибринолитической активности крови за счет интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена, что является важным для профилактики и лечения венозных тромбозов.
• В зависимости от характера патологии эластическую компрессию назначают на ограниченный и длительный сроки.

На ограниченный промежуток времени эластическую компрессию назначают:

• при компрессионной склеротерапии или после хирургического лечения;
• для профилактики хронической венозной недостаточности во время беременности;
• для профилактики острого венозного тромбоза после полостных, ортопедических и других операций у всех больных, в том числе и с симптомами хронической венозной недостаточности;
• в период предоперационной подготовки больным декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности.

Традиционно для компрессионной терапии применяют эластические бинты различной степени растяжимости и медицинский компрессионный трикотаж разной степени компрессии.

Медицинские эластические бинты

В настоящее время вряд ли найдется врач, независимо от того, в какой области медицины он работает, который хотя бы раз не брал в руки эластический бинт и не выполнял бы эластическое бинтование нижних конечностей.

Эта простая, на первый взгляд, манипуляция не раз ставила в тупик не только начинающих, но и опытных хирургов. Необходимо помнить, что неправильно наложенный эластический бандаж не только не выполнит возложенных на него задач, но может причинить значительный вред здоровью пациента.

Все эластические бинты, применяемые для компрессионного лечения, по степени растяжения разделяют на классы:

• короткой растяжимости (удлинение бинта не более чем на 70% от первоначальной длины),
• средней растяжимости (удлинение бинта от 70 до 140%),
• длинной растяжимости (удлинение более 140% от первоначальной длины).

Для каждого класса эластических бинтов разработаны основные показания к их применению (см. таблицу).

Для правильного функционального использования того или иного вида бинта необходимо знать его техническую характеристику, отражением которой являются следующие параметры:

• давление покоя – давление, создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации;
• рабочее давление – давление, создаваемое при сокращении мышц.

Наибольшую нагрузку венозное русло испытывает в вертикальном положении человека и во время ходьбы, когда постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта у больных хронической венозной недостаточностью, и варикозной болезнью в частности, необходимо использовать эластические бинты, обеспечивающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. В большей степени этим требованиям удовлетворяют бинты короткой и средней растяжимости.

Бинты длинной растяжимости чаще используют для профилактики гематом и кровотечений после флебэктомий, для профилактики симптомов хронической венозной недостаточности при физической нагрузке. Этот класс бинтов называют «бинтами движения». Они широко используются в травматологии и ортопедии при различных вывихах, растяжениях. Фиксируя область сустава, они позволяют пациенту активно двигаться. Во время отдыха эти бинты рекомендуют снимать или ослаблять степень давления на конечность.

Эластические бинты, применяемые для лечения различных стадий варикозной болезни должны иметь длину не менее 2,5-3 м, ширину 8-10 см и не менее чем на 50% состоять из хлопка, кроме того, они должны растягиваться только по длине, при этом их ширина должна оставаться постоянной.

С годами сложилась ситуация, когда обделенные необходимой информацией и лишенные возможности выбора качественной продукции, врачи и пациенты использовали лучшее из того, что можно было приобрести. Из ассортимента эластических бинтов, представленных на отечественном рынке в прошлые годы, наиболее приемлемыми были эластические бинты фирмы “Lauma” (Литва). В отличие от аналогов, при длительном использовании эти бинты сохраняли форму и эластичность, были удобны в практическом плане для врача и пациента, были доступны больным. Однако, они являлись бинтами длинной растяжимости, создаваемое ими давление на ткани могло вызвать их ишемию, что требовало дополнительного внимания при их использовании со стороны врача и пациента.

Мы имеем опыт многолетнего использования и широко применяем в настоящее время эластические бинты фирмы “Lauma”. За период их использования в различных флебологических ситуациях мы не наблюдали каких-либо серьезных осложнений от их применения и считаем, что в настоящее время (за исключением бинтов фирмы КОВ, Германия, которые дороже и потому не всем доступны) бинты этой фирмы являются средством выбора во флебологии.

Для достижения необходимого функционального результата, которого хотят добиться от применения эластического компрессионного бандажа, важно соблюдать следующие требования эластического бинтования нижних конечностей:

• Эластическое бинтование необходимо выполнять утром, до подъема с кровати, лучше лежа в постели;
• Повязку необходимо накладывать при тыльном сгибании стопы, равномерными витками без складок, чтобы исключить травму кожи при движении;
• Повязку всегда необходимо начинать от проксимальных суставов пальцев стопы с обязательным бинтованием пятки и формированием витком бинта т.н. «замка», что исключит соскальзывание бинта при ходьбе;
• Рулон бинта необходимо раскручивать наружу в непосредственной близости от кожных покровов, что позволит исключить перерастягивание бинта и создание слишком высокой компрессии;
• Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 30-50%;
• Для лучшей фиксации эластического бинта на конечности, особенно на бедре, необходимо пользоваться наложением туров бинта попеременно в восходящем и нисходящем направлениях с формированием т.н. «елочки»;
• Проксимальный край компрессии должен на 10-15 см быть выше зоны клапанной недостаточности сегмента конечности;
• При наложении эластического бандажа в местах естественной деформации (область лодыжек) формы конечности, необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности, используя латексные и поролоновые валики.

При правильно наложенной компрессионной повязке в покое кончики пальцев слегка синеют, а при начале движения восстанавливают свой обычный цвет. После наложения эластической повязки больного просят походить в течение 20-30 минут. Появление онемения пальцев стопы, ощущение пульсации под бинтами, появление болей означают неправильный выбор степени компрессии эластического бандажа и необходимость ее коррекции.

Достаточно часто приходится сталкиваться с жалобами пациентов на зуд, выраженное шелушение кожи под бинтами. Причиной этих неприятных ощущений является содержащаяся в ткани бинта эластическая нить. Для их профилактики мы предлагаем под эластичный бинт накладывать в один слой обычный хлопчатобумажный бинт, либо обычный чулок. Для устранения гиперкератоза кожи рекомендуем применение любого жирного крема, в соответствии с особенностями кожи пациента.

Основными недостатками эластических компрессионных бандажей являются следующие:

• Необходимость участия врача для их наложения;
• Наличие специальных навыков, которые удается привить не всем пациентам;
• Нарушения водного и температурного балансов кожи при длительном ношении и в теплое время года;
• Трудность достижения адекватной компрессии на бедре, из-за особенностей формы которого у некоторых пациентов бинты образуют «удавки» и потертости на коже, что ухудшает венозный кровоток;
• Низкие эластические свойства, возможность непредвиденного разматывания, необходимость использования обуви большего размера и соответствующей одежды.

Существенно облегчить жизнь пациенту и улучшить лечебный результат компрессионной терапии позволяет специальный медицинский компрессионный трикотаж.

Медицинский компрессионный трикотаж

В последние годы довольно широкое распространение для компрессионного лечения получил специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготы). При производстве медицинского трикотажа используют машинную вязку по бесшовной технологии, а возможность изделий растягиваться сразу в двух направлениях – по ширине и длине («to way stretch») обеспечило высокие лечебные и потребительские качества трикотажа.

Особенностями медицинского трикотажа являются:

• Использование натуральных (хлопок, каучук) или синтетических (эластоден) волокон, прошедших медицинскую сертификацию;
• Физиологическое распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном направлении, с максимальными его цифрами на уровне лодыжек;
• Учет анатомических особенностей конечности при изготовлении изделия, возможность выбора не только вида изделия, но степени компрессии;
• Высокая прочность, эстетические качества и сохранение исходной степени компрессии как в течении дня так и в течении длительного времени.

Специальная пористая вязка медицинского трикотажа обеспечивает благоприятные условия для водного и температурного баланса кожи, что делает возможным его использование даже в жаркое время года. Широкий выбор ассортимента изделий (гольфы, чулки, колготы) и степеней компрессии создает возможность их использования в различных медицинских ситуациях, а высокие эстетические свойства позволяют сохранять пациентам привычный уровень качества жизни.

Медицинский трикотаж по степени компрессии разделяют на профилактический (создающий давление на уровне лодыжек не более 18 мм рт.ст.) и лечебный (обеспечивающий давление от 18,5 до 60 мм рт. ст.).

Показания к применению различных классов компрессии медицинского трикотажа приведены в таблице.

Большое количество трикотажных изделий, появляющихся в настоящее время в продаже, наделяются производителями для лучшей реализации различными лечебными свойствами и маркируются по степени компрессии изделия в денах, что создает путаницу не только среди покупателей, но и среди врачей. ДЕН (сокращенное от французского «ДЕНЬЕ») – внесистемная единица линейной плотности волокон или нитей, т.е. отношение их массы к длине. 1 ДЕН = 0,05 г/450 м. Таким образом, ДЕН – чисто техническая характеристика плотности изделия (фактуры ткани), зависящая от количества и качества эластичных волокон и их отношение к количеству нитей ткани. Прямой корреляции между числом ден и степенью компрессии нет. Единственным отличием профилактических изделий от декоративных является физиологическое распределение давления. Давление, обеспечиваемое профилактическим трикотажем, не превышает 18 мм рт.ст., что намного ниже лечебного уровня компрессии, и, следовательно, определяет ограниченные показания к его назначению.

Из множества фирм, выпускающих медицинский компрессионный трикотаж выделяют выпускающие более менее бюджетные (более доступные) изделия – наиболее известны из них «Venoteks» (Германия), “RelaxSan” (Италия), «Orto» (Испания). Среди более дорогих изделий выделяют следующие фирмы «Venosan» и «Sigvaris» (Швейцария), «Bauerfiend» (Германия). На российском рынке лидирующее место занимает продукция фирмы “Medi Bayreuth” (Германия), которая выпускает изделия всех степеней компрессии, большим ассортиментом моделей и размеров. Продукция этой фирмы не дешевая, но ее качество оценили многие россияне.

Существенным моментом применения медицинского трикотажа является его правильный подбор и выбор степени компрессии. Степень компрессии изделия в каждом конкретном случае в зависимости характера патологии должен определять только врач. Индивидуальный подбор изделия для каждого больного по нескольким стандартным точкам отличает трикотаж высокого класса. При наличии у пациента индивидуальных анатомических особенностей количество точек измерения конечности может возрасти до 10-12.

Разновидность лечебного трикотажа зависит от локализации патологических изменений в венозной системе. Гольфы назначают при наличии у пациента варикозной болезни с преимущественной перфорантной недостаточностью на голени, а также после хирургического лечения после снятия швов. Чулки рекомендуют при варикозно болезни с высоким вено-венозным сбросом и посттромботической болезни с локализацией процесса в области бедренно-подколенного сегмента. После перенесенного илеофеморального тромбоза рекомендуют использовать колготы III компрессионного класса или чулок с застежкой на поясе и т.д.

В некоторых ситуациях, например при лимфедеме, учитывая трудности надевания медицинского трикотажа III-IV компрессионного класса, возможно применение трикотажа II компрессионного класса.

Следует отметить необходимость регулярного ношения лечебного медицинского трикотажа. Убедить в этом больного на основании различных аргументов должен врач. Как правило, лица, нуждающиеся в ношении медицинского трикотажа, страдают хроническими заболеваниями вен. Прекращение компрессии может способствовать прогрессированию заболевания и усугублению симптомов хронической венозной недостаточности.

Таким образом, компрессионная терапия, включающая эластическое бинтование конечностей и использование медицинского компрессионного трикотажа, является неотъемлемой составляющей комплексного лечения варикозной болезни. Ни в коем случае не стоит в процессе лечения противопоставлять эластические бинты и медицинский трикотаж. Компрессионная терапия подразумевает рациональное применение всех видов изделий, обеспечивающих адекватный клинический результат.

Связаться с автором:

E-mail: doctorwing@mail.ru, 8 (499) 246-69-23