Наиболее частым общим проявлением рака внепечёночных желчных протоков является механическая желтуха. При механической желтухе, вызванной опухолью общего печёночного протока и печёночных протоков, производится чрескожная чреспечёночная холангиостомия. Чаще всего выполняется раздельное дренирование протоков правой и левой доли печени. Опухоль подтверждается биопсией через холангиостому. При механической желтухе, вызванной раком общего желчного протока, производится купирование желтухи методом эндоскопического стентирования общего желчного протока – при эндоскопии из двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток устанавливается стент-протез. Подтвердить опухолевую природу изменений в общем желчном протоке сложно, чаще всего это делается путем биопсии во время холангиоскопии – осмотра протока через тонкую трубочку, вводимую в протоки через гастроскоп. Или, если желтуха купирована методом чрескожного чреспечёночного стентирования, через наружную холангиостому.

При механической желтухе, вызванной раком желчного пузыря, что чаще всего свидетельствует о значительном распространении заболевания, чаще всего используется чрескожная чреспечёночная холангиостомия. Опухоль подтверждается либо путем биопсии через холангиостому, либо путём чрескожной пункции опухоли. Далее, после обследования, если опухоль резектабельная, проводится хирургическое лечение, которое является определяющим в прогнозе заболевания. Радикальная операция всегда дополняется послеоперационной многокурсовой химиотерпией, то есть лечение является комбинированным

Хирургическое лечение больных раком печёночных протоков, общего печёночного протока, общего желчного протока, желчного пузыря сильно различается в зависимости от конкретной локализации опухоли. Решение о хирургическом лечении принимается на основании обследования, включающего рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с включением так называемой холангиографии, гастродуоденоскопии, эндоскопического УЗИ, исследования крови на СА 19-9 (маркер исследуется только в процессе или после разрешения механической желтухи).

При раке печёночных протоков и общего печёночного протока (опухоль Клатскина) чаще всего выполняется удаление правой или левой анатомической половины печени, удаление I сегмента печени с резекцией внепечёночных желчных протоков, холецистэктомией и формированием анастомоза (соединения) между протоком или протоками оставшейся половины печени и тощей кишкой. Нередко в объем операции включается резекция воротной вены и её основной ветви к оставляемой части печени. Резекция печёночных артерий выполняется для достижения радикальной операции в исключительных случаях при их вовлечении в опухоль. У абсолютного большинства больных распространение опухоли на артерии является признаком нерезектабельности, то есть невозможности выполнить радикальную операцию.

При раке общего желчного протока выполняется гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) – в точности такая же операция, как и при раке головки поджелудочной железы.

При раке желчного пузыря хирургическое лечение также зависит от распространенности заболевания. Если при микроскопическом исследовании удаленного желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни обнаруживается участок опухолевого перерождения или рак, ограниченный слизистой оболочкой желчного пузыря, то удаление желчного пузыря является достаточным объемом операции. Если обнаруживается, что опухоль прорастает в мышечный слой стенки пузыря или глубже, то такой объем операции недостаточен. В этом случае операция дополняется резекцией печени в области желчного пузыря и производится так называемая лимфодиссекция в области ворот печени, то есть иссекается клетчатка, содержащая лимфатические узлы и лимфатические сосуды, вокруг печёночных артерий, воротной вены и внепечёночных желчных протоков. При раке желчного пузыря с распространением опухоли на внепечёночные желчные протоки – чаще всего при этом имеет место распространение опухоли на сосуды ворот печени – развивается механическая желтуха, требующая того или иного вида желчеотведения. Вопрос о возможности в дальнейшем, после купирования желтухи, радикальной операции здесь стоит особенно остро. Решение этого вопроса возможно только при коллегиальном рассмотрении специалистов лучевых диагностов, хирургов и онкологов. Наконец, обнаружение очевидных метастазов в печени, по брюшине, в большом сальнике заставляет воздержаться от хирургического лечения и начать многокурсовую химиотерапию.

После радикальной операции по поводу рака внепечёночных желчных протоков и желчного пузыря всегда проводится многокурсовая химиотерапия. Исключение составляет только «очень маленькая» опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желчного пузыря и выявленная «случайно» при гистологическом исследовании удаленного пузыря по поводу желчнокаменной болезни или хронического холецистита.

Когда при раке внепечёночных желчных протоков химиотерапия проводится на дооперационном этапе?

При опухоли Клатскина – это бывает, когда не планируется удаление I сегмента печени и есть сомнения в проведении послеоперационной химиотерапии. При раке общего желчного протока – когда имеет место значительная «местная» распространенность опухоли, включая очевидные метастазы в регионарных лимфоузлах, при сомнениях в радикализме предстоящей операции или проведении послеоперационной химиотерапии. При раке желчного пузыря дооперационная многокурсовая химиотерапия проводится при сомнениях в возможности радикальной операции на первом этапе и при очевидной местной распространённости опухоли в виде перехода опухоли на внепечёночные желчные протоки, метастазов в регионарных лимфоузлах. Высокий уровень СА 19-9 в крови даже без очевидных регионарных метастазов – повод к дооперационной химиотерапии при любой локализации опухоли в желчевыводящей системе.

Котельников Алексей Геннадьевич
Профессор кафедры госпитальной хирургии №2, врач-хирург, онколог, д.м.н.