В момент установки диагноза рак поджелудочной железы у 50 % больных уже выявляются отдаленные метастазы, у 30 % опухоль диагностируется на так называемой «местнораспространённой» стадии, когда опухоль не может быть радикально удалена по причине врастания опухоли в окружающие крупные сосуды, и лишь 20 % больных – кандидаты на хирургическое лечение. Для рака головки поджелудочной железы характерно осложнённое течение: механическая желтуха, нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки, кровотечение в двенадцатиперстной кишке и нарастающие боли. Рак тела и хвоста поджелудочной железы, даже в отсутствие видимых метастазов, чаще всего диагностируется на стадии значительного местного распространения, когда опухоль врастает в окружающие органы (крупные артериальные и венозные сосуды, селезенка, желудок, левый надпочечник, левая почка, ободочная кишка, диафрагма). Для рака тела и хвоста поджелудочной железы в момент диагностики заболевания особенно характерна боль в верхних отделах живота, которая отдаёт в спину. Выраженной боли всегда сопутствует заметное похудание. Самым лучшим методом лечения больных резектабельным раком поджелудочной железы – когда возможна радикальная операция – является комбинированный метод: радикальная хирургическая операция с послеоперационной многокурсовой химиотерапией, где хирургическое лечение безоговорочно является определяющим в достижении приемлемой выживаемости.

Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы осуществляется в хирургическом отделении №3 Университетской Клинической больницы №4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Хирургическое лечение предлагается больному после купирования механической желтухи тем или иным методом. Операция выполняется после тщательного обследования, включающего рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, исследование крови, помимо обычных анализов, на опухолевые маркеры – СА 19-9 и РЭА. Оценивается состояние больного – кандидата на хирургическое лечение терапевтом и анестезиологом.

При раке головки поджелудочной железы выполняется ГПДР (гастропанкреатодуоденальная резекция). Операция производится из открытого доступа. Суть операции сводится к удалению единым комплексом пораженной опухолью головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, выходного отдела желудка, начального отдела тощей кишки, внепечёночных желчных протоков с желчным пузырём с прилежащей клетчаткой, лимфоузлами и нервными сплетениями. Если опухоль вовлекает прилежащие крупные сосуды на небольшом протяжении, то производится их резекция. Такой объем операции обусловлен тесным взаимоотношением опухоли и удаляемых органов. Меньший объем операции при раке головки поджелудочной железы просто невозможен. Далее осуществляется реконструкция – вначале восстанавливаются резецированные сосуды, потом формируются анастомозы (соединения) между культёй поджелудочной железы, общим печёночным протоком, желудком с одной стороны и тощей кишкой с другой.

При расположении опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы выполняется так называемая дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией – левая часть поджелудочной железы, включающая тело, хвост органа и часть головки поджелудочной железы, с удалением селезенки и других органов, если они вовлечены в опухолевый процесс. Вообще операция по поводу рака тела и хвоста поджелудочной железы является не менее сложной, чем ГПДР, поскольку часто требует резекции прилежащих крупных сосудов и других смежных органов.

У ряда больных раком поджелудочной железы необходима тотальная панкреатэктомия – операция, включающая одновременное удаление как головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, выходным отделом желудка, внепечёночными желчными протоками, желчным пузырём, так и левых отделов поджелудочной железы с селезёнкой. Радикальная панкреатэктомия ещё чаще, чем ГПДР или дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией, требует резекции прилежащих магистральных сосудов в случае подозрения на их вовлечённость в опухоль.

После операции проводится многокурсовая противоопухолевая химиотерапия. То есть лечение по поводу рака поджелудочной железы должно быть комбинированным. Химиотерапия на дооперационном этапе проводится в следующих случаях: при местнораспространённой нерезектабельной опухоли, если радикальная операция невозможна; при так называемых погранично резектабельных опухолях, когда высока вероятность нерадикальной операции в случае её выполнения. Комбинированное лечение, в котором главная роль принадлежит радикальной операции, способно существенно повлиять на прогноз у больных раком поджелудочной железы.

Далее больной наблюдается у онколога с обязательными контрольными исследованиями, включающими рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, исследование опухолевых маркеров в крови, если они были повышены до лечения.

Котельников Алексей Геннадьевич
Профессор кафедры госпитальной хирургии №2, врач-хирург, онколог, д.м.н.