У каждого четвертого больного с впервые диагностированным раком прямой и ободочной кишки уже выявляются метастазы в печени. Если опухоль толстой кишки была ранее удалена и больной наблюдается, то в течение первых 5 лет после удаления первичной опухоли метастазы в печени обнаруживаются у большинства больных. Печень – наиболее часто поражаемый метастазами орган. К сожалению, при наличии отдаленных метастазов в печени большинству больных проводится только химиотерапия. А между тем, у многих больных, даже при поражении обеих долей печени, возможна радикальная резекция печени. Независимо от дальнейшей химиотерапии, радикальное удаление всех метастазов в печени обеспечивает самые лучшие показатели выживаемости, которые в разы превосходят показатели выживаемости при проведении исключительно лекарственного лечения.

Хирургическое лечение больных с метастазами рака прямой и ободочной кишки в печени проводится в хирургическом отделении № 3 Университетской Клинической больницы № 4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Операция выполняется после тщательного обследования, включающего ультразвуковое исследование органов брюшной полости и вен ног, рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и малого таза, исследование крови, помимо обычных анализов, на опухолевые маркеры – РЭА и СА 19-9, эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта. Оценивается состояние больного – кандидата на хирургическое лечение терапевтом и анестезиологом, включая методы функциональной оценки: ЭКГ, ЭхоКГ и другие. Операция проводится из открытого, лапароскопического или робот-ассистированного доступа. При метастазах в одной из долей печени выполняется так называемая экономная резекция печени – удаление 1, 2-х сегментов печени, пораженных опухолевыми узлами, или удаление всей половины печени, если меньший объем резекции для достижения радикальной операции невозможен. У ряда больных, чтобы удалить метастазы в обеих долях печени, требуется выполнить операцию на обеих долях: удалить половину органа на стороне большего поражения и выполнить экономную атипичную резекцию оставшейся доли печени таким образом, чтобы сохранить достаточный объем печени для нормальной жизнедеятельности больного в будущем. Если больному предстоит такая операция, то на дооперационном этапе проводится рентгеновская компьютерная томография печени с целью оценить объем оставляемой, неудаляемой печени во время операции. Также допустимо выполнить удаление половины печени на стороне большего поражения и произвести радиочастотную деструкцию (или иной метод локального противоопухолевого воздействия) метастазов в оставшейся доле. Нередко возможно выполнить экономные резекции печени на обеих долях. В любом случае в крае резекции удаленного фрагмента печени при гистологическом исследовании не должно быть выявлено жизнеспособных опухолевых клеток. Именно такая операция будет считаться радикальной. Чтобы предотвратить оставление мелких метастазов в печени – при множественных метастазах в обеих долях вероятность этого достаточно высока – проводится ультразвуковое исследование печени во время самой операции, когда ультразвуковой датчик устанавливается непосредственно на печень. При выявлении мелких, менее 1 см в диаметре метастазов, они удаляются тем или иным способом. В ряде случаев, если планируется удаление половины органа или более и при этом оставляемый объем печени недостаточен, то на дооперационном этапе производится эмболизация (закупорка) ветви воротной вены на стороне печени, подлежащей удалению, чтобы оставляемая часть печени за 2-3 недели до операции увеличилась и операция прошла безопасно. Или при поражении обеих долей печени допустима двухэтапная операция: первый этап – удаление метастазов печени на стороне меньшего поражения с одновременным рассечением печени по границе долей с предварительной перевязкой ветви воротной вены на стороне большего поражения, второй этап – через 7 – 10 дней – удаление половины печени на стороне большего поражения. За указанный короткий период планируемая к оставлению часть доли печени значительно увеличивается в объеме, и такую операцию больному легче перенести.    

Большинству оперированных по поводу метастазов рака прямой и ободочной кишки в печени после операции – через 2 – 4 недели – проводится многокурсовая современная химиотерапия. Именно такое лечение называется комбинированным, и именно оно даёт лучшие отдаленные результаты. При этом выполненная радикальная операция вносит главный вклад в увеличение продолжительности жизни больного.

В каких случаях комбинированное лечение начинается с химиотерапии?

Это необходимо, если у больного выявляются так называемые факторы неблагоприятного прогноза: 1) когда на основании обследования радикализм операции, то есть возможность выполнить операцию без опухолевых клеток в крае удаленного участка печени, вызывает сомнения, например, при множественных метастазах в обеих долях печени; 2) при наличии, помимо метастазов в печени, метастазов в других органах, например в легких, забрюшинных лимфоузлах и т.д.; 3) при высоком уровне опухолевых маркеров (РЭА и/или СА 19-9) в крови, что косвенно свидетельствует о значительном распространении опухолевого процесса без очевидных выявляемых современными методами диагностики метастазов.

Всем важно понимать – главным компонентом любого комбинированного лечения была и остается радикальная операция! При выполнении радикальной операции с послеоперационной химиотерапией 5-летняя общая выживаемость колеблется в широких пределах – в зависимости от количества факторов неблагоприятного прогноза у конкретного пациента – от 20 до 60 %. При проведении исключительно одной химиотерапии 5-летняя выживаемость практически недостижима.

Котельников Алексей Геннадьевич
Профессор кафедры госпитальной хирургии №2, врач-хирург, онколог, д.м.н.