Анатомически большой сосочек двенадцатиперстной кишки представляет собой выпячивание стенки двенадцатиперстной кишки во внутрь просвета кишки в том месте, где общий желчный проток соединяется с главным протоком поджелудочной железы. Через большой сосочек двенадцатиперстной кишки желчь из печени и панкреатический сок из поджелудочной железы поступают в двенадцатиперстную кишку и обеспечивают эффективное пищеварение.

Наиболее частым проявлением рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки является механическая желтуха. Именно механическая желтуха обязывает к обследованию и безотлагательному разрешению желтухи. Лечение начинается с купирования механической желтухи тем или иным малотравматичным методом. Далее больному предлагается хирургическое лечение, которое и обеспечивает в основном продолжительную жизнь без рецидива и иных проявлений прогрессирования заболевания. Послеоперационная химиотерапия – разные её схемы – проводится только при значительном местном распространении опухоли, в частности при метастазах в регионарных лимфоузлах и определённой форме микроскопического строения опухоли, о чем более подробно будет сказано ниже.

Диагностика рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки достаточно проста: опухоль легко выявляется во время эзофагогастродуоденоскопии, производится биопсия опухоли. Кроме эндоскопии осуществляется рентгеновская компьютерная томография органов грудной и брюшной полости.

Механическая желтуха разрешается одним из двух малотравматичных методов. Чаще всего используется эндоскопическое стентирование общего желчного протока, реже – чрескожная чреспечёночная холангиостомия. Не лишне отметить, что сам факт механической желтухи, обусловленный раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки, чаще всего косвенно свидетельствует о распространении опухоли на головку поджелудочной железы и большую вероятность регионарных метастазов. Это также обязывает к скорейшему купированию желтухи, чтобы подготовить больного к операции.

После разрешения желтухи проводится хирургическое лечение. Больному выполняется панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Операция выполняется в виде гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) и в виде привратниксохраняющей панкреатодуоденальной резекции (ППДР). Последняя операция отличается от ГПДР тем, что желудок сохраняется полностью, как и самый начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Это делается для лучших функциональных результатов. По своей сути эта стандартная операция ничем не отличается от таковой по поводу рака головки поджелудочной железы и рака общего желчного протока.

Во время исследования удаленного препарата уточняется микроскопическое строение опухоли: кишечный тип или так называемый панкреатобилиарный тип опухоли, то есть соответствующий опухоли, развивающейся из эпителиальных клеток желчных протоков или протоков поджелудочной железы. Прогностически панкреатобилиарный тип опухоли хуже. Поэтому, назависимо от распространенности панкреатобилираного типа рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки, больному после операции проводится дополнительная многокурсовая химиотерапия, в состав которой входит гемцитабин. То есть обязательно проводится комбинированное лечение. При так называемом кишечном типе – более благоприятном по своему течению и прогнозу – дополнительная химиотерапия пока убедительно не доказала свою положительную роль. Считается, что при местнораспространенном кишечном типе рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки, например при метастазах в регионарных лимфоузлах, химиотерапия правомочна, но препаратами включающими оксалиплатин и, например, капецитабин или фторурацил. То есть химиотерапевтическими препаратами, используемыми в лечении больных раком толстой кишки.

Далее оперированный больной подлежит наблюдению со стороны онколога с обязательным включением в контрольные исследования рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости не реже 1 раза в полгода при ежеквартальном ультразвуковом исследовании печени и других органов брюшной полости.

Котельников Алексей Геннадьевич
Профессор кафедры госпитальной хирургии №2, врач-хирург, онколог, д.м.н.