Крылов Алексей Юрьевич

Д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии № 2

л/ф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова,

флеболог экспертного класса

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — ПРИГОВОР ИЛИ ДИАГНОЗ?

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — довольно распространенное заболевание, причинами которого являются застой и нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях. Внешние проявления хронической венозной недостаточности крайне разнообразны от легкой венозной паутинки капилляров на коже бедер или голеней до огромных незаживающих трофических язв, приводящих пациента к инвалидности.

Пожалуй, вряд ли найдется человек, который на протяжении жизни ни разу не испытывал боли и чувство тяжести в ногах, усталость после физической нагрузки, ночные судороги в икроножных мышцах, небольшую отечность в области голеностопного сустава, проявляющуюся в виде следов резинки на коже после снятия носка. Большинство людей испытывают подобные проблемы эпизодически и поэтому не обращают на них никакого внимания, однако, статистика неумолима — 20–30% взрослого населения страдает от этих проблем постоянно. Именно представители этой группы чаще других являются нашими пациентами.

Сама по себе хроническая венозная недостаточность не опасна, однако с течением времени при наличии симптомов и отсутствии лечения заболевание прогрессирует, и могут появляться варикозно расширенные подкожные вены, пигментация кожи голени, длительно незаживающие трофические язвы и др. Отсутствие на ногах каких-либо проявлений заболевания редко способствует встрече врача с пациентом. Другое дело внешний вид ног, особенно для женщин, не потерявших интерес к себе и к окружающему миру. Появление на поверхности кожи ног извитых темно-синих капилляров, напоминающих по внешнему виду крону дерева, занимающих иногда целые зоны на ногах, расширение подкожных вен в виде проступающих через кожу «шишки», а иногда и «гроздей винограда» — вызывают легко объяснимую тревогу, потребность где-то проконсультироваться и конечно избавиться от этих проблем.

Вот здесь-то и начинается самое интересное. В крупном мегаполисе, таком как Москва, не трудно найти врача, имеющего хоть какое-то представление об этой болезни. И начинаются многочисленные советы добрые и злые, правильные и не очень, порой приводящие человека к большим разочарованиям в жизни. Ему запрещают заниматься спортом, ходить на высоких каблуках, загорать, принимать массаж и гидромассажные ванны и многое-многое другое. Но самое страшное происходит тогда, когда внутри пациента ломается как ветка на ветру вера в возможность избавления от этого недуга после фраз врача или эрудированного знакомого типа: «это заболевание не лечится, все бесполезно» и т. д. «Накладывая на себя руки», мы свыкаемся с этой мыслью, теряем драгоценное время и поэтому часто врачи сталкиваются с запущенной стадией болезни, когда в состоянии помочь только операция и далеко не всегда косметичная.

Описанное выше вовсе не означает, что лечение хронической венозной недостаточности это проблема чисто женская. По статистике каждая четвертая женщина и каждый пятый мужчина страдают от заболеваний вен нижних конечностей. Природа этого заболевания у мужчин несколько иная (тяжелый физический труд, наследственная предрасположенность, повышенная нагрузка на ноги, более частые травмы ног, высокий рост и др.), что не делает их лечение более легким.

Для более полного освещения затронутой проблемы можно построить статью в виде ответов на наиболее часто задаваемые пациентами вопросы, с которыми сталкиваешься на многочисленных консультациях.

Каковы наиболее частые причины развития хронической венозной недостаточности?

Для того, чтобы лучше разобраться в причинах, происходящих в организме изменений необходимо обратиться к анатомии. Вены — это сосуды, которые несут кровь от периферических тканей к сердцу. В нижних конечностях существует две венозные системы — поверхностная (в подкожной клетчатке) и глубокая (глубоко между мышцами).

Основной кровоток в ногах проходит по глубоким венам, поэтому при их поражении (чаще всего образовании тромба) возникает опасное заболевание, которое может приводить к инвалидности пациента. Если при поражении поверхностных вен глубокие вены признаются здоровыми, то возможны любые виды лечения (склеротерапия, компрессионное лечение, удаление пораженных поверхностных вен хирургическим путем, лазерная облитерация стволов поверхностных вен) без опасности нарушения кровообращения в ногах. В норме в нижних конечностях кровь движется только вверх. Это движение обеспечивается сокращениями окружающих их мышц и работой венозных клапанов. Недостаточно эффективная работа клапанов (врожденная недоразвитость створок клапанов или разрушение створок клапанов после перенесенного тромбоза), а также гиподинамия (малоподвижный образ жизни) приводят к венозному застою и частичному поступлению крови вниз, что способствует повышению венозного давления на периферии (в области стопы и голени). Повышенное венозное давление вызывает расширение подкожных вен, отеки, все симптомы хронической венозной недостаточности.

Истинных причин развития хронической венозной недостаточности много. Среди этого многообразия выделяют несколько наиболее важных (распространенных).

Многими учеными признается факт появления этой болезни как своеобразную «расплату» человечества за прямохождение. Животные имеют несколько иное строение венозной системы и хронической венозной недостаточностью не страдают. Первыми в группу риска попадают лица, которые по роду профессиональной деятельности длительное время проводят на ногах (хирурги, учителя, повара, парикмахеры и др.). Значительно облегчить выпадающие на ноги нагрузки поможет ношение в течение рабочего времени специального медицинского компрессионного трикотажа (колгот, гольф), о чем будет сказано ниже.

Необходимо помнить о наследственном характере заболевания. Однако, это не означает, что наличие заболевания у одного из родителей обязательно проявится заболеванием у детей. По наследству передается лишь предрасположенность к развитию этого заболевания. Сама болезнь развивается в каждом конкретном организме под влиянием каких-то индивидуальных причин (беременность, аборты, тяжелый физический труд, гормональные нарушения, заболевания щитовидной железы и т. д.). В этой связи возрастает роль профилактических мероприятий (здоровый, активный образ жизни, своевременное обнаружение и избавление от различных хронических заболеваний), которые помогут предотвратить ранние проявления болезни и замедлить развитие уже имеющихся.

Особое место среди причин развития хронической венозной недостаточности болезни занимают гормональные нарушения. Это в большей степени относится к женщинам, т. к. вся их жизнь состоит из естественным образом сменяющих друг друга циклов, а регулирующую роль в этом процессе играют гормоны. От уровня соответствующих гормонов зависит тонус венозных сосудов, а следовательно и венозный кровоток. Любые, даже незначительные болезни со стороны гинекологии, влекут за собой изменения гормонального фона в организме женщины. Воспалительные процессы, в том числе и хронические, беременность, аборты, различные дисфункции, прием гормональных контрацептивов и т. п. являются тем неблагоприятным фоном, на котором развивается хроническая венозная недостаточность. Часто заболевания щитовидной железы приводят к нарушению уровня гормонов, влияющих на нормальную работу яичников, что может вызывать у женщин различные дисфункции (нарушения циклов, кистозные образования). Из этого вытекает вывод о том, что профилактикой венозной недостаточности должна заниматься сама женщина, вовремя устраняя причины, вызывающие ее развитие.

Не стоит сильно расстраиваться, если все-таки на ваших ногах появились какие-либо проблемы. Прежде всего необходимо обратиться на консультацию к специалисту, врачу-флебологу (специалисту, занимающемуся лечением заболеваний вен нижних конечностей). Тщательная диагностика различных форм хронической венозной недостаточности крайне важна, т. к. неправильно выбранное лечение не принесет желаемого результата. Немалую помощь в процессе постановки точного диагноза оказывает современная техника. Ультразвуковые методики обследования сосудов (допплерография и ангиосканирование) давно уже называют «золотым стандартом» во флебологии, т. к. они дают картину состояния всей венозной системы нижних конечностей, выявить начальные или скрытые изменения, которые еще не видны глазами, т. е. выдать «технический паспорт о состоянии вен пациента на момент исследования». Эти исследования относят к рязряду неинвазивных, т. е. не требующих специальной подготовки пациента, выполняющихся быстро, безопасно и безболезненно. После проведения этого исследования становится ясно не только как лечить конкретного пациента, но и перспективы этого лечения.

Какое влияние на развитие хронической венозной недостаточности оказывают беременность и роды?

Конечно, состояние беременности как процесс, регулируемый и полностью зависящий от гормонов, не может не отражаться на состоянии вен. Необходимо отметить несколько моментов. Далеко не у всех рожавших женщин развивается тот и ли иной вид хронической венозной недостаточности, а только у имеющих наследственную предрасположенность. Во время беременности, так определила природа, в течение 9 месяцев в организме женщины не хватает эстрогенов, гормонов повышающих тонус венозных сосудов (создаются условия для венозного застоя), а также постепенно увеличивающаяся матка сдавливает крупные сосуды на уровне таза, что приводит к некоторому повышению давления в венах конечностей (формируется венозная гипертензия). Все эти факторы могут приводить к развитию заболевания.

Рекомендации не очень сложны. Во-первых, если есть проблемы в отношении вен до беременности, их необходимо решать. Во-вторых, в целях профилактики венозной недостаточности, а также ускорения кровотока по поверхностным венам, рекомендуется всю беременность пользоваться специальным (для беременных) медицинским компрессионным трикотажем (см. ниже).

После родов гормональный фон женщины обычно приходит к норме уже через 6 месяцев. До истечения этого периода проводить какие-либо лечебные процедуры на венах ног не рекомендуется.

Что делать, если уже появились жалобы, а внешне ноги совершенно благополучны?

Довольно часто на консультациях приходится сталкиваться с пациентами, которых привели к врачу-флебологу жалобы, характерные для хронической венозной недостаточности, однако никаких внешних изменений на ногах нет. Всем без исключения такого рода пациентам рекомендую пройти УЗ-обследование (ультразвуковое ангиосканирование — УЗАС). Во время исследования могут быть выявлены особенности венозной системы, способные вызывать те или иные жалобы, либо венозная система признается полностью здоровой и тогда причину необходимо искать в чем то другом. Пациенты этой группы не нуждаются в специальном лечении, но им всегда нужно рекомендовать систему профилактических мероприятий, способную ликвидировать те проблемы, с которыми человек попал на прием к врачу.

Не очень сложным, но достаточно эффективным для пациентов с начальными проявлениями хронической венозной недостаточности является рекомендация выполнения комплекса упражнений (лечебная физкультура), направленных на улучшение кровообращения в венах ног (см. ниже).

Как правило, для облегчения состояния пациентам рекомендуют принимать во внутрь или в виде мазей так называемые венотоники, т. е. препараты, усиливающие тонус вен и способствующие улучшению кровотока по ним. Необходимо помнить, что любые лекарственные препараты — это химические соединения, поэтому если нет абсолютных показаний, лучше от их приема воздержаться, т. к. количество химических соединений, поступающих в наш организм и так достаточно велико. Лучше обратиться к средствам народной медицины или гомеопатии. По крайней мере, если и не помогут, вреда принесут заметно меньше.

В данной группе пациентов существенную пользу для здоровья окажет постоянное ношения индивидуально подобранного медицинского компрессионного трикотажа (см. ниже).

Что такое компрессионные колготы и как их правильно выбрать?

Очень важный вопрос профилактики и лечения хронической недостаточности — применение специального медицинского компрессионного трикотажа. Компрессия конечностей во время и после лечения, достигаемая ношением эластических бинтов во многом неудобна.

Бинты иногда разматываются, не всегда в удобном месте, врезаются и натирают кожу, не всегда в течение дня имеется возможность перемотать бинт и это надо еще уметь сделать правильно. Большинство женщин в повседневной жизни, особенно в холодное время года широко пользуются различным трикотажем (гольфы, колготы, чулки и т. д.). Разработка рядом зарубежных фирм лечебного компрессионного трикотажа сыграла революционную роль. Необходимо отметить, что компрессионным трикотажем по показаниям успешно пользуются и мужчины. Изделия ведущих фирм по внешнему виду почти не отличаются, а часто и превосходят обычные колготы. Очень важным моментом применения медицинского компрессионного трикотажа является правильно выбранная степень компрессии изделия и индивидуальный размер.

Выделяют 4 степени компрессии медицинского трикотажа по уровню давления, развиваемого изделием в области голеностопного сустава. Степень компрессии определяет врач на консультации с учетом характера изменений венозной системы и предстоящих пациенту процедур. Для всех изделий медицинского трикотажа степень компрессии измеряется только в мм рт. ст. (а не в «Денах», что отражает лишь особенности фактуры-плотности ткани), о чем должна быть соответствующая маркировка на упаковке. Любое представление конкретных фирм изготовителей медицинского трикотажа может рассматриваться как реклама, но тем не менее эту информацию необходимо осветить. Из множества фирм, выпускающих медицинский компрессионный трикотаж выделяют выпускающие более менее бюджетные (более доступные) изделия — наиболее известны из них «Venoteks» (Германия), «RelaxSan» (Италия), «Orto» (Испания). Среди более дорогих изделий выделяют следующие фирмы «Venosan» и «Sigvaris» (Швейцария), «Bauerfiend» (Германия). На российском рынке лидирующее место занимает продукция фирмы «Medi Bayreuth» (Германия), которая выпускает изделия всех степеней компрессии, большим ассортиментом моделей и размеров. Продукция этой фирмы не дешевая, но ее качество оценили многие россияне.

Если медицинский трикотаж подобрать правильно, т. е. индивидуально по размеру и степени компрессии, вы можете сократить до минимума свое пребывание в эластических бинтах во время и после лечения, а также устранять симптомы хронической венозной недостаточности просто одев соответствующие колготы, чулки или гольфы. Высокие эстетические свойства компрессионного трикотажа позволят всем его обладателям сохранить привычный уровень жизни.

Что такое венозные звездочки и как можно от них избавиться?

«Сосудистые звездочки» или как их называют по научному телеангиоэктазии представляют собой довольно часто встречающуюся проблему (чаще у женщин). На многочисленных консультациях отвечая на разные вопросы «счастливых» обладательниц этого дефекта, хочется сразу их успокоить.

Во-первых, «сосудистые звездочки», как бы ужасно они ни выглядели, не представляют угрозы вашему здоровью, это чисто косметический дефект. Это расширение капилляров самого поверхностного слоя кожи (собственно дермы). Они являются проявлением хронической венозной недостаточности, но не всегда ее следствием. Чаще всего, и в этом сходятся позиции большинства наших и зарубежных ученых, причиной «сосудистых звездочек» являются те или иные гормональные нарушения. Даже если на момент осмотра женщина абсолютно здорова, причиной их появления могли быть ранее перенесенные гинекологические заболевания. Причиной их появления могут быть прием ранее различных гормональных препаратов (контрацептивов) даже нормально протекающая беременность, когда в организме женщины в течение 9 месяцев царит прогестерон и не хватает эстрагенов. В плане прогноза лечения можно сказать, если гормональный фон женщины на время лечения не приведен к норме, то вероятность повторного появления «сосудистых звездочек» крайне велика.

Во-вторых, «сосудистые звездочки», как правило, не могут приводить к болям в ногах. Наиболее часто встречающаяся ситуация — у пациента болят ноги и он это связывает с появившимися на коже тонкими капиллярами. Есть только один вариант т.н. «болевая форма телеангиоэктазий», когда у женщин на ограниченном участке ноги в период месячных «сосудистая звездочка» как бы расцветает и становится резко болезненной. К счастью этот вариант заболевания встречается довольно редко и источник болевых ощущений в чем-то другом.

В-третьих, этот косметический дефект не может привести к развитию варикозно расширенных вен, венозным трофическим язвам нижних конечностей, однако, эти заболевания могут идти параллельно.

Для лечения «сосудистых звездочек» самым эффективным средством является микросклеротерапия. В чем она заключается? Очень тонкой иглой в каждый капилляр вводят специальный препарат, который в просвете сосуда вызывает воспаление, исходом которого является полная облитерация или «склеивание». Для того чтобы склеивание прошло эффективно, необходимо сосуд прижать и выдержать какое-то время. Эту функцию выполняют эластичные бинты, которые накладываются на ногу тотчас после иньекции лекарства и находятся на ноге круглосуточно от нескольких дней до 3 недель в зависимости от размеров склерозируемой вены.

Слева — до процедуры, справа — после

За одну процедуру выполняют от 5 до 10-12 уколов. Для полного излечения необходимо выполнить от 3 до 10 процедур, в редких случаях больше. Всем пациентам, прошедшим лечение, как по поводу сосудистых звездочек, так и по поводу варикозной болезни для повышения эффективности лечения и в профилактических целях после лечения рекомендовано носить индивидуально подобранные компрессионные колготы (см. выше).

Что делать, если на ногах все-таки появились в виде узлов подкожные вены?

Варикозное расширение вен нижних конечностей является наиболее ярким представителем хронической венозной недостаточности. Внешние проявления этого заболевания достаточно характерны и выглядят в виде расширения подкожных вен на голени или бедре.

Для уточнения диагноза УЗ-исследование просто необходимо. Для полного излечения от варикозной болезни без хирургического вмешательства не обойтись. Операция — это радикальное лечение, но после нее на коже остаются рубцы, даже если они небольшие и красиво выполнены. Однако, если пациента не пугают послеоперационные рубцы и есть желание навсегда расстаться с этой болезнью — хирургическое лечение его выбор. Но наука не стоит на месте. Разработаны способы лечения, позволяющие без операции хотя бы на время (при определенных обстоятельствах оно может быть достаточно долгим) вернуть прежний внешний вид ногам и избавить от неприятных ощущений за счет восстановления в ногах нормального венозного кровообращения.

В настоящее время специалистами предпочтение отдается компрессионной склеротерапии. Суть этого метода изложена выше.

Только бинтовать ноги придется несколько дольше: 3–4 недели. Если воспользоваться медицинским компрессионным трикотажем, то начиная с 3 недели можно от бинтов отказаться. Современные лекарства и методики позволяют проводить это лечение даже при запущенных стадиях болезни, при условии информирования больного о временном характере достигнутого результата и возможном повторении процедуры через год-два. Некоторым больным это лечение не показано в связи с его низкой эффективностью и может быть даже опасным для данного конкретного больного. Эти вопросы решает врач-специалист во время консультации.

Высокую эффективность лечения и косметического результата можно достичь при помощи выполнения минифлебэктомии. Методика заключается в удалении варикозно расширенных притоков подкожных вен специальными инструментами — крючками через проколы кожи, которые не зашивают.

Манипуляция выполняется под местной анестезией с последующим наложением эластического бандажа или компрессионного трикотажа. Хотя госпитализация не требуется (эту процедуру можно выполнить амбулаторно), данный вид лечения лучше проводить в операционной с соблюдением всех требований асептики и антисептики. Послеоперационные гематомы (синяки) достаточно быстро исчезают и пациент наслаждается высоким косметическим результатом лечения.

Если больному все-таки показано хирургическое лечение, то при отсутствии противопоказаний, его можно заменить эндовазальной лазерной облитерацией. Эта современная процедура является высокотехнологичным и одновременно малоинвазивным методом лечения. Практически амбулаторно производят лазерную коагуляцию пораженного основного ствола большой или малой подкожных вен путем введения в нее лазерного световода, что полностью заменяет его удаление во время большой операции. Через 2–3 часа после этой операции пациент может идти домой и в дальнейшем только наблюдается у флеболога, практически не отрываясь от своей основной работы. Поэтому этот вид лечения называют «офисной хирургией».

Насколько влияют на заболевание вен курение и прием алкоголя?

Вопрос табакокурения и приема алкоголя в данном случае не простой. Как врач я пропагандирую здоровый образ жизни. Всем известно, что курение и алкоголь вредны для организма, особенно при их бесконтрольном применении, но если касаться их влияния на венозную систему, то скажу, что прямого их влияния на заболевания вен нижних конечностей не выявлено.

Многие проблемы развития и лечения форм хронической венозной не-достаточности остались не затронутыми. Однако, широко известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Из этого вытекает основное направление современной флебологии — профилактическое. Необходимо как можно более рано выявлять заболевания вен, для этого необходимо брать под контроль группы риска (беременные, имеющие наследственный фактор, принимающие гормональные препараты, имеющие профессиональные вредности и т. п.). В качестве профилактических мероприятий рекомендовать активный образ жизни и использование медицинского компрессионного трикотажа.

Связаться с автором:

E-mail: doctorwing@mail.ru,  (499) 246-69-23