Д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии № 2
флеболог экспертного класса
Наряду с хирургическим лечением всегда существовала медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности и варикозной болезни в частности. Однако, только в настоящее время с появлением высокоэффективных препаратов консервативная терапия заняла достойное место среди компрессионной склеротерапии, хирургического и компрессионного лечения.
Фармакотерапия на современном этапе развития флебологии играет важную роль в комплексной предоперационной подготовке больных к радикальной операции, а также в успешной послеоперационной реабилитации, особенно у пациентов с выраженным симптомокомплексом хронической венозной недостаточности и тяжелыми декомпенсированными формами ХВН, а также у больных ХВН, которым оперативное лечение противопоказано. Назначение медикаментозной терапии оправдано при наличии у пациентов симптомов хронической венозной недостаточности без показаний к хирургическому лечению. Достаточно эффективным в таких случаях является комбинация фармсредств с компрессионной терапией.
Основные задачи фармакотерапии варикозной болезни следующие:
Отсутствие эффективных лекарств в прошлом и появление большого количества современных и высокоэффективных препаратов с поливалентным механизмом действия ставят перед врачами и пациентами сложную задачу выбора.
Мы хотели бы перечислить основные группы препаратов, наиболее часто применяемые в флебологической практике с коротким анализом механизма их действия (за исключением самых современных препаратов, механизм действия которых мы приводим более подробно).
Все средства, применяемые во флебологии, разделяют на системные (венотоники) и местные (топические).
Эта группа препаратов занимает важное место в лечении ХВН. Относительно небольшая стоимость топических средств, удобство и простота применения делают их привлекательными для большинства пациентов. Между тем, применяя эту группу препаратов, необходимо четко представлять, что зачастую «клинический эффект» достигается за счет отвлекающего (местнораздражающего) действия. Вот почему использование только локальной терапии обычно малоэффективно и ее следует комбинировать с приемом парентеральных или пероральных медикаментов. Кроме того, необходимо учитывать высокую сенсибилизацию кожных покровов при ХВН, особенно в случае нарушенной трофики кожи. Поэтому мы считаем, что местное использование препаратов, обладающих высокой аллергенностью (солкосерил, актовегин, ируксол) или раздражающим эффектом (йодно-дегтярные мази, индовазин, троксевазин), следует ограничить.
Гепаринсодержащие мази и гели (Гепариновая мазь, Гепароид, Эссавен гель, Тромбофоб, Лиотон-1.000-гель, Гепатромбин 30.000 и 50.000 мазь и гель).
Их принципиальным отличием является концентрация основного активного компонента – гепарина. Так, 1 г Гепариновой мази включает 100 МЕ натриевой соли гепарина, в то время как Лиотон – 1 000 МЕ, Гепатромбин 30.000 МЕ. Остальные препараты этой группы обычно содержат от 400 до 500 МЕ гепарина в 1 г. Эти средства следует применять 3-4 раза в день. В основном при варикозной болезни эти препараты используют для ускорения рассасывания послеоперационных гематом и интравенозных гематом после склеротерапии, при лечении поверхностных тромбофлебитов различной локализации, а также для устранения явлений индуративного целлюлита на голени пациентов. Спектр применения этих препаратов во флебологии широк.
На фоне применения этих препаратов возможно появление аллергической реакции, чаще в виде крапивницы. В этих случаях от гепаринсодержащих препаратов лучше воздержаться.
Индовазин (содержит 3% индометацина и 2% троксерутина) выпускается в тубах по 20 и 45 г.
Индометацин ингибирует синтез простагландинов, снижая уровень медиаторов воспаления. Троксерутин уменьшает проницаемость капилляров и улучшает микроциркуляцию в зоне поражения. Способ применения: втирают на пораженном участке 2-4 раза в день.
Побочные реакции: сыпь, зуд, эритема, крапивница. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, лейкопения, геморрагический диатез.
Фастум-гель, Орувель-гель (производные пропионовой кислоты). Оказывают выраженное местное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Основными показаниями к применению при варикозной болезни являются развитие острого тромбофлебита поверхностныхъ вен и прогрессирующий индуративный целлюлит.
Мазевые формы венорутона и троксевазина соответствуют препаратам для системного использования, с которыми их обычно сочетают. Целесообразно относительно кратковременное использование (не более 2 недель).
Линкор-гель и Цикла 3 крем по своему составу в основном являются аналогами одноименных пероральных препаратов, в сочетании с которыми и должны применяться 3-4 раза в сутки.
Венитан (эсцинсодержащий гель) оказывает слабое местное анестезирующее и отвлекающее действие. Целесообразно сочетать его применение с пероральным приемом эскузана и аскорутина.
Левосин, левомеколь, диоксиколь – водорастворимые мази, обладающие гипертонической и антибактериальной активностью. Применяются при осложненной форме варикозной болезни в фазе некроза и экссудации.
Куриозин (основное действующее начало гиалуронат цинка) оказывает противомикробное действие, усиливает клеточную пролиферацию и заживление тканей. Применяется при варикозных трофических язвах в стадиях грануляции и эпителизации.
Кортикостероидные мази, кремы (гидрокортизон, латикорд, целестодерм, лоринден, флуцинар и др.) оказывают противовоспалительное, антиаллергическое, противозудное и сосудосуживающее действие. Тормозят миграцию лейкоцитов в очаге воспаления, угнетают протеолитическую активность тканевых кининов, задерживают рост фибробластов, препятствуя развитию соединительной ткани в очаге воспаления. Основными показаниями к применению являются венозная экзема и дерматит при осложенном течении варикозной болезни. В связи с особенностями действия не следует эти мази апплицировать непосредственно на язвенную поверхность.
Детралекс – в настоящее время один из наиболее известных и эффективных флеботропных препаратов во флебологии. В состав препарата, производимого Фармацевтической Группой «Сервье», входят два флавоноида (450 мг диосмина и 50 мг гесперидина), определяющие активность препарата.
Детралекс в настоящее время – единственный применяющийся в практике микронизированный препарат. Это означает, что диаметр микрочастиц, формирующих таблетку, не превышает 2 микрон. В такой форме диосмин в 4 раза быстрее всасывается из желудочно-кишечного тракта и начинает оказывать терапевтическое действие на лимфатический и венозный оттоки уже через 4 часа после приема 1000 мг (2 таблетки), в то время как его немикронизированный аналог проявляет эффект лишь через 24-48 часов.
Детралекс обладает выраженным противовоспалительным эффектом. В эксперименте на животных было установлено, что Детралекс надежно блокирует синтез простагландинов PGE2, PGE2α, и тромбоксана B2, являющихся основными медиаторами воспаления. Детралекс оказывает и антиоксидантный эффект, предотвращая появление свободных радикалов– одного из важнейших факторов повреждения сосудистой стенки.
Как известно, венозная гипертензия приводит к повышению давления в лимфатической системе. В эксперименте на животных отмечено возрастание на 200% лимфатического тока и онкотического давления лимфы при внутривенном введении Детралекса в постепенно повышающейся дозе от 3 мг/кг до 12 мг/кг. Это явление сопровождалось значительным повышением частоты и амплитуды перистальтики лимфатических сосудов.
В последнее время было показано, что Детралекс подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, препятствует их миграции в перивазальное пространство и блокирует выброс из них токсических компонентов – цитокинов, лейкотриенов, свободных радикалов кислорода и протеолитических энзимов. Тем самым препарат оказывает прямое защитное действие на микроциркуляторную систему больных ХВН.
Таким образом, можно выделить следующие основные механизмы действия Детралекса, обеспечивающие его комплексное воздействие при хронической венозной и лимфовенозной недостаточности: 1) повышение венозного тонуса; 2) купирование воспалительных реакций; 3) стимуляция лимфооттока; 4) устранение микроциркуляторных расстройств.
Гинкор Форт. В состав препарата входят 300 мг троксорутина, 14 мг экстракта дерева гинго двудольного и 300 мг гептаминола хлорида. Составными компонентами и объясняется механизм действия Гинкор Форта. Так, троксорутин является протектором венозной стенки с противовоспалительной и антиэкссудативной активностью. Фармакологический эффект троксорутина детально изучен на основании клинического использования таких известных препаратов, созданных на его основе, как троксевазин и венорутон. Что касается экстракта гинго двудольного, то он является антиоксидантным средством, подавляющим известные медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, лейкотриены) и свободные радикалы. Известен положительный гемореологический эффект при использовании этого экстракта. Наиболее интересным компонентом Гинкор Форта является гептаминол хлорид – синтетический алкалоид, входящий в состав препаратов, предотвращающих ортостатическую гипотензию. Его механизм действия реализуется за счет сокращения межмышечных вен и венозных синусов в нижних конечностях. Кроме этого, он стимулирует контрактильную активность правых отделов сердца.
Таким образом, клиническая эффективность Гинкор Форта реализуется за счет нескольких основных механизмов действия: повышения тонуса вен, снижения проницаемости сосудистой стенки, улучшения метаболических процессов на тканевом уровне, блокады местных медиаторов воспаления, прямого гемодинамического влияния на мышечно-венозную помпу голени и пропульсивную способность правых отделов сердца [145].
Пациентам с начальными проявлениями ХВН на фоне варикозной болезни рекомендуют прием 2 капсул Гинкор Форта в сутки в течение 45 дней. Больным с осложненными формами варикозной болезни препарат целесообразно назначать по 2 капсулы 2 раза ежедневно первые 15 дней, в последующие 30 дней – по 1 капсуле 2 раза.
Гинкор Форт не следует применять при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами МАО из-за возможности развития гипертонического криза. Необходимо учитывать, что гептаминол вызывает положительный тест при допинг-контроле.
Цикло-3 Форт (экстракт иглицы, экстракт мяты и аскорбиновая кислота) обладает флеботоническим действием, связанным с прямым стимулированием постсинаптических альфа-адренергических рецепторов гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижает проницаемость и увеличивает резистентность капилляров. Суточная доза препарата составляет 3 капсулы, принимаемых после еды.
Эндотелон (очищенный экстракт виноградных косточек со стандартным содержанием процианидоловых олигомеров) – применяется при явлениях хронической венозной недостаточности, развившейся на фоне варикозной болезни. Оказывает защитное действие в отношении эндотелия сосудов, обладает венотоническим эффектом; блокирует энзимопатическую деградацию коллагена и эластина; увеличивает периферическую капиллярную устойчивость у лиц с повышенной ломкостью сосудов; уменьшает проницаемость капилляров. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней. Противопоказан во время беременности и в период лактации.
Препараты для системной энзимотерапии (вобензим, флогензим) – смесь ферментов растительного и животного происхождения, которые, попадая в кровоток, оказывают противовоспалительный, противоотечный, фибринолитический и антиагрегантный эффекты. Ряд исследований указывает на иммуномодулирующее действие данных средств. Как правило, препараты хорошо переносятся, могут применяться в течение длительного времени. Вобензим принимают по 5-10 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды, запивая большим количеством воды. Флогензим принимают по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды, запивая большим количеством воды.
Гливенол (трибенозид) - препарат на основе глюкофуранозидов, оказывает капилляропротекторное действие, улучшает микроциркуляцию; повышает тонус вен, обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Его целесообразно использовать при варикозной болезни в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет 800 мг в сутки. Курс лечения не менее 1,5-2 месяцев. Гливенол целесообразно применять в комплексе с пентоксифиллином.
Троксевазин (троксерутин) уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противовоспалительное действие. Выпускается в виде капсул по 0,3 г и 10% раствора для инъекций по 5 мл в ампуле. Вначале препарат назначают парентерально (в/м или в/в инъекции) по 5 мл через день (не менее 5 инъекций), затем переводят на пероральную терапию с применением 2-3 капсул в день во время еды. Возможны аллергические реакции, гастроирритивные осложнения при длительном применении.
Венорутон (О-бета-оксиэтил-рутозид) оказывает флеботонизирующее и ангиопротективное действие, нормализует проницаемость капилляров, укрепляет сосудистую стенку, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным эффектом, приводит к уменьшению отечно-болевого синдрома. Производится в виде капсул по 0,3 r (венорутон-300) и таблеток по 0,5 г (венорутон-форте). Венорутон-300 назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки, венорутон-500 – по 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и вечером) во время еды. Противопоказан при повышенной чувствительности к рутозидам, в 1 триместре беременности.
Производные эсцина (аэсцин, эскузан, репарил) получают путем переработки семян конского каштана. Экстракт семян конского каштана наряду с флавоноидами и другими субстанциями содержит тритерпенсапонины под общим названием эсцин. Он обладает выраженной капилляропротективной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. Повышает тонус венозных сосудов, улучшает гемореологические показатели и обладает умеренным антикоагулянтным эффектом. Эскузан (аэсцин) применяют по 15-20 капель (1 таблетка) 4 раза в день. Необходимо помнить, что в жидкой форме эскузан всасывается в полости рта, в соответствии с чем необходимо инструктировать пациента. Производные эсцина следует применять в сочетании с аскорутином (1 таблетка 4 раза в день), потенцирующим их терапевтический эффект.
Анавенол (комбинация дигидроэргокристина, эскулина и рутинозида) оказывает противоотечное, венотонизирующее действие. Дигидроэргокристин расширяет артериолы, повышая одновременно тонус вен за счет влияния на гладкую мускулатуру. Рутин и Эскулин снижают проницаемость и хрупкость капилляров. Препарат назначают по 2 драже 3 раза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день. При использовании жидкой формы препарат назначают по 20-25 капель 4 раза в день аналогично эскузану. Анавенол целесообразно комбинировать с производными пентоксифиллина. Противопоказан при беременности и в период лактации,
Пайлекс (экстракты различных растений) повышает тонус венозных сосудов, снижает отечный синдром, уменьшает проницаемость венозной стенки. Инициальный курс – 2-3 таблетки 3 раза в день после еды в течение недели, затем переходят на прием 2 таблеток 2 раза ежедневно.
Разобрал (альфа-дигидроэргокриптина мезилат и триметилксантин) снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает периферический венозный тонус, уменьшает сосудистую проницаемость. Назначают по 2-4 мл (1-2 мерных пипетки) 2 раза в сутки. Разбавляют большим количеством воды, принимают во время еды. Безопасность применения вазобрала в период беременности не доказана, назначение препарата кормящим матерям может привести к уменьшению лактации.
Добезилат кальция (доксиум) нормализует сосудистую проницаемость, увеличивает резистентность капилляров, улучшает микроциркуляцию, снижает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, уменьшает отечный и геморрагический синдромы. Назначают по 250 мг 4 раза в день или по 500 мг 1-2 раза в день во время еды в течение 2-3 недель, затем снижают дозу до 250-500 мг в сутки.
Вессел Дуэ Ф (сулодексид) является натуральным продуктом, экстрагированным и выделенным из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Это природная смесь ГАГ, входящих в состав эндотелия сосудов. Фармакотерапевтическая группа – антикоагулянтное средство прямого действия.
Вессел Дуэ Ф (сулодексид) на 80% состоит из гепариноподобной фракции, обеспечивающей антикоагулянтное действие препарата и на 20% – из дермантан сульфата, обеспечивающего противотромботическое и профибринолитические его свойства. Препарат до 90% адсорбируется эндотелием сосудов. Производителями предлагается схема лечения препаратом начиная с в/м инъекций по 1 ампуле (600 ЛЕ) в течение 15-20 суток с последующим переходом на таблетированную форму препарата по 2 капсулы в сутки (250 ЛЕ х 2р) в течение 30 суток. По антитромботическому эффекту – препарат занимает промежуточное место между вазопротекторами, гепаринами, антиагрегантами и активаторами фибринолиза, но действуя на все эти звенья системы гемостаза комплексно, но существенно слабее, чем представители каждой из перечисленных групп препаратов в отдельности обеспечивает комплексное поддержание гемостаза в равновесном состоянии при подострых и хронических заболеваниях артерий и вен.
Противовоспалительное действие Вессел Дуэ Ф состоит в подавлении активности матриксных металлопротеиназ (ММП) и сериновых протеаз, что предотвращает разрушение межклеточного вещества (МКВ) и предотвращает развитие отека и защищает или восстанавливает эндотелий, блокирует дегенерацию венозной стенки. В конечном итоге без лечения это приводит к развитию венозных трофических язв.
На микроуровне сулодексид улучшает микроциркуляцию, что ускоряет репаративные процессы в конечности.
Актовегин – депротеинезированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот. Показан как препарат комплексной терапии при лечении ХВН, развившейся на фоне варикозной болезни. Входящие в состав препарата пептиды улучшают течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме. Препарат улучшает снабжение организма кислородом и глюкозой, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает обмен АТФ и АДФ, ускоряет распад лактатов и пируватов, нормализует рН клеток. Улучшает микроциркуляцию. Выпускается в виде драже, ампул по 2 мл (40 мг), 10% и 20% раствора на глюкозе или физиологическом растворе для внутривенных инфузий. Назначают в/в капельно 250 мл раствора для внутреннего введения со скоростью 2-3 мл/мин ежедневно или несколько раз в неделю. Всего 10-20 вливаний на курс: в/м, в/в или в/а по 5, 10 или 20 мл медленно. Внутрь актовегин принимают по 1-2 драже 3 раза в день перед едой, не разжевывая, с большим количеством воды.
Побочные реакции: крапивница, чувство прилива крови, чувство жара, повышение температуры тела. Противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, декомпенсированных формах сердечной недостаточности, отеке легких, олиго– и анурии, сахарном диабете. Использование препарата во время беременности и кормления грудью нежелательно.
Солкосерил (активное вещество – стандартный депротеинизированный экстракт из крови здоровых молочных телят с высокой активностью ретикулоэндотелиальной системы). Активирует обменные процессы в клетках. Способствует усвоению тканями кислорода, заживлению трофических язв при варикозной болезни.
Форма выпуска: драже по 0,2 г, раствор для инъекций в ампулах по 2, 5 и 10 мл, 10% раствор для в/в вливаний во флаконах по 250 мл. Назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день, внутримышечно не более 5 мл раствора в сутки. Внутривенно вводят по 10-20 мл в день. Для инфузии 20-50 мл раствора используют соответствующий базовый раствор или разводят ампулированный препарат до 250 мл физиологическим раствором или низкомолекулярным декстраном.
Противопоказания и побочные эффекты такие же, как и у актовегина.
В заключении необходимо отметить: лечение варикозной болезни в частности и ХВН в общем – комплексная задача, решение которой подразумевает рациональное совмещение хирургического лечения и лекарственных средств, что позволяет улучшить конечные результаты терапии и повысить качество жизни больных ХВН.
Связаться с автором:
E
