Д.Г. Иоселиани, Е.А. Ковалева, О.В. Захарова, Е.А. Савелов, А.В. Степанов, В.А. Крюков, А.Н. Рогатова, В.В. Фоменко, Д.А. Асадов
Комбинация хирургического протезирования аортального клапана и аортокоронарного шунтирования является “золотым стандартом” для лечения больных с аортальным стенозом и ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако у больных с высоким операционным риском и у неоперабельных больных на смену классической операции все чаще приходят эндоваскулярные процедуры трансаортального протезирования аортального клапана (TAVI) и стентирования коронарных артерий. Недостаточно полно изучен лишь вопрос о последовательности выполнения этих вмешательств. Мнения клиницистов по данному вопросу противоречивы. В настоящее время не существует разработанной стратегии, как и когда лечить ИБС у пациентов, направленных на TAVI. В то же время как одномоментное, так и поэтапное интервенционные вмешательства рассматриваются многими специалистами как возможные варианты лечения больных с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС. 

Атеросклеротический стеноз аортального клапана (АСАК) является наиболее распространенной патологией аортального клапана сердца (1). Распространенность АСАК прогрессивно увеличивается с возрастом, являясь преимущественно болезнью пожилого и старческого возраста. У пациентов от 60 до 80 лет признаки дегенерации и кальциноза аортального клапана диагностируются приблизительно в 40% случаев, тогда как среди больных старше 80 лет аналогичные изменения наблюдаются уже с частотой 75% (2). По классификации тяжести поражения аортального клапана H. Baumgartner и соавт., включенной в обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (2012) (3) и объединенные рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (4), тяжелым считается АСАК с площадью отверстия ~1 см2 (5), критическим – когда этот показатель меньше 0,8 см2 (6). Учитывая преклонный возраст и предрасположенность к атеросклерозу больных с АСАК, не удивительно, что более чем у половины из них имеется ишемическая болезнь сердца (ИБС) (7). Этот контингент пациентов считается наиболее тяжелым, имеющим крайне неблагоприятный прогноз. Можно считать доказанным, что наиболее эффективным методом лечения этой сочетанной патологии является коррекция порока и нарушенного кровоснабжения сердца. “Золотым стандартом” коррекции является одномоментное хирургическое протезирование аортального клапана и прямая реваскуляризация миокарда (АКШ). По данным большинства авторов, такая операция значительно улучшает отдаленную выживаемость и качество жизни больных с аортальным стенозом и ИБС (8, 9). Однако сочетанная операция протезирования АСАК и прямой реваскуляризации миокарда у пациентов старшей возрастной группы сопряжена с высокой операционной и периоперационной летальностью, достигающей 15% (10, 11). Помимо этого, у многих из них наблюдаются серьезные послеоперационные осложнения. Следовательно, у определенной части пожилых и старых больных операция с искусственным кровообращением представляет крайне высокий риск для жизни. Для этой категории больных с недавних пор альтернативой операциям на открытом сердце являются эндоваскулярные процедуры трансаортального протезирования аортального клапана (TAVI) и стентирования коронарных артерий, при которых можно избежать большинства грозных осложнений, характерных для открытых операций. По мнению большинства исследователей, эти процедуры являются методом выбора у соматически тяжелых больных с высоким хирургическим риском . К ним относятся пациенты с EuroScore ≥ 15 и STS ≥ 10; полиморбидной патологией; выраженным аортальным стенозом и ранее проведенными кардиохирургическими вмешательствами; тотальным кальцинозом аорты [12]. Стратегия сочетанного лечения АСАК и ИБС существенно снижает частоту таких нежелательных последствий, связанных с коронарной недостаточностью, как возникновение инфаркта миокарда и других серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Сегодня вряд ли у клиницистов возникнет вопрос о целесообразности выполнения процедур коррекции аортального клапана и нарушенного коронарного кровоснабжения у пациентов с АСАК и ИБС. Изучен недостаточно полно лишь вопрос, с какой последовательностью выполнять эти вмешательства. Мнение клиницистов по данному вопросу противоречивы (13–16). Большинство специалистов утверждают, что больным с АСАК и ИБС необходимо выполнить эндоваскулярную процедуру на коронарных артериях как минимум за 1 мес до процедуры TAVI, считая, что невыполненная коррекция коронарной недостаточности может даже служить формальным противопоказанием к выполнению процедуры TAVI (17, 18). Свою точку зрения авторы обосновывают тем, что выполненная первым этапом коронарная ангиопластика позволит улучшить васкуляризацию миокарда левого желудочка, что в свою очередь может благотворно повлиять на результаты TAVI. При такой тактике лечения существенно снижается также риск возникновения контраст-индуцированной нефропатии ввиду временного интервала между проведением процедур. Однако не следует забывать и об осложнениях, которые могут возникнуть при таком варианте сочетанного лечения АСАК и ИБС, а именно: кровотечение, инсульт головного мозга, риск декомпенсации порока аортального клапана и т.д. Все это может существенно осложнить проведение TAVI, а в части случаев сделать невозможным ее выполнение.

Второй вариант сочетанного лечения двух заболеваний, а именно, когда первым этапом выполняется TAVI, а затем уже стентирование коронарных артерий, изучен в меньшей степени. Выполнение процедуры TAVI первым этапом, по мнению авторов, отстаивающих эту позицию, может само собой улучшить миокардиальную перфузию даже при наличии поражения венечного русла вплоть до того, что в некоторых случаях можно будет обойтись без процедуры на коронарных артериях. Тем не менее данный подход вызывает ряд нареканий у многих авторов ввиду того, что в случае про ведения вторым этапом стентирования коронарных артерий у этих больных доступ к устьям коронарных артерий может быть существенно затруднен из-за наличия каркаса протеза. В особенности это касается протезов CoreValve. Таким образом, только дальнейшее накопления опыта сможет дать ответ на вопрос о целесообразности, технической возможности и эффективности использования такого варианта сочетанной процедуры при АСАК и ИБС (19). Существует третий вариант сочетанного эндоваскулярного лечения АСАК и ИБС, а именно, одновременное (симультанное) выполнение стентирования коронарных артерий и TAVI в пределах одной процедуры. Долгое время большинство клиницистов высказывались против такой тактики, считая ее опасной и недостаточно обоснованной. Между тем одномоментная процедура коронарной и аортальной коррекции представляется привлекательной по целому ряду моментов, среди которых наиболее важными являются меньшая эмоциональная нагрузка на больного (предпочтительнее один раз подвергнуться эндоваскулярной операции, нежели два раза); сокращение суммарного срока пребывания больного в стационаре; уменьшение лекарственной нагрузки на пациентов; экономия средств и т.д. Справедливости ради следует отметить, что в послед нее время отношение к тактике симультанного выполнения обеих эндоваскулярных процедур среди клиницистов все больше меняется в сторону принятия такой тактики. Но анализ литературных данных показывает, что количество таких процедур до настоящего времени небольшое. P. Wenaweser и соавт. (2011) анализируют данные симультанного эндоваскулярного стентирования коронарных артерий и TAVI у 36 пациентов (20). J.B. Masson (2010) и соавт. сообщают о 15 симультанных процедурах коррекции коронарного кровоснабжения и аортального клапана (14). О 7 наблюдениях сообщают L. Conradi и соавт. (2011) (21). О симультанных процедурах стентирования коронарных артерий и TAVI у нескольких больных сообщают также J. Mancio и соавт. (2015) (22), M.Z. Khawaja и соавт. (2014) (23). Все авторы показали возможность и безопасность одномоментной комбинированной стратегии лечения больных высокого риска с выраженным аортальным стенозом и ИБС. По их же данным не было выявлено достоверной разницы по летальности и серьезным осложнениям в течение 30 дней после процедуры между пациентами, которым выполнялась симультанная процедура коронарного стентирования и TAVI, с одной стороны, и пациентами, которым эти процедуры выполнялись раздельно, – с другой. Следует отметить, что мы были одними из первых, которые начали выполнять одномоментные сочетанные процедуры стентирования ко ро нарных артерий и TAVI у старых больных. Первую процедуру одномоментного стентирования коронарных артерий и TAVI у женщины 84 лет с АСАК и ИБС мы выполнили 16 ноября 2012 г. (24). К тому времени у одномоментных процедур было значительно больше противников, чем сторонников. Такая же ситуация была в 2015 г. на PCR – 2015, когда на совместном заседании представителей России и Израиля How should I treat “TAVI and PCI in the treatment of aortic stenosis with concomitant coronary artery disease: some controversial issues” мы докладывали о случае одномоментного стентирования коронарных артерий и TAVI у старой пациентки. Тогда большинство выступавших коллег высказывались в пользу выполнения раздельных процедур у таких больных. Тем не менее мы продолжали накапливать опыт симультанных процедур, и на сегодняшний день нами выполнены 22 процедуры без единого госпитального летального исхода, острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта. Результаты сравнительного анализа ближайшего и среднеотдаленного периодов после выполнения процедур представлены в табл. 1, 2. Для сравнения в таблицах представлены данные 55 пациентов, которым выполнялась только процедура TAVI. Как видно из представленных таблиц, сравниваемые группы достоверно не отличались по подавляющему большинству изученных показателей. Полученные данные указывают на то, что выполнение одномоментных эндоваскулярных процедур стентирования коронарных артерий и TAVI у старых больных с АСАК и ИБС представляется возможным, безопасным и не сопровождается большим количеством осложнений или летальности, нежели у аналогичных пациентов, которым выполнялась только процедура TAVI (табл. 3).

Однако для окончательного ответа на вопрос о месте одномоментных процедур стентирования коронарных артерий и TAVI в лечении больных с тяжелым стенозом аортального клапана и коронарной болезнью необходимо дальнейшее накопление опыта и проведение тщательного сравнительного анализа между группами пациентов с разными вариантами сочетанного эндоваскулярного лечения АСАК и ИБС. Вполне вероятно, что даже после накопления значительно большего опыта мы не получим однозначного и универсального ответа на поставленный вопрос. Вероятнее всего, в каждом отдельном случае решение о выборе тактики будет приниматься индивидуально, с учетом множества факторов, в первую очередь общего состояния больного, тяжести поражения коронарного русла, готовности бригады специалистов выполнить одномоментную процедуру стентирования коронарных артерий и TAVI и т.д. В заключение мы представляем краткую выписку из истории болезни пациентки, которой была выполнена 16 ноября 2012 г. первая в России одномоментная сочетанная эндоваскулярная процедура стентирования коронарной артерии и TAVI. Больная Ж., 79 лет, поступила в Научнопрактический центр интервенционной кардиоангиологии (НПЦИК) с жалобами на сжимающие боли за грудиной и одышку при незначительных физических нагрузках. В анамнезе более 20 лет повышение артериального давления (АД) до 200/100 мм рт.ст., получала гипотензивную терапию. При обследовании в 2001 г. впервые был диагностирован атеросклеротический аортальный порок сердца, от предложенного обследования в аспекте хирургического лечения воздержалась. Ревматизм и частые ангины отрицает. В течение года отмечает ухудшение состояния в виде прогрессирования одышки, появление давящих болей за грудиной. Обследована в консультативно-диагностической поликлинике НПЦИК, где подтвержден диагноз ИБС, стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, стенокардии покоя и напряжения, атеросклеротический порок аортального клапана (АК), тяжелый стеноз устья аорты с максимальным градиентом 96 мм рт.ст. Больная была госпитализирована в Центр для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. В Центре пациентка была обследована, в том числе была выполнена селективная коронарография, по данным которой был выявлен правый тип кровообращения; ствол ЛКА с признаками пристеночного кальциноза, без гемодинамически значимого стенозирования. ПМЖВ в проксимальном и среднем сегментах диффузно изменена, с участками выраженного кальциноза; на границе проксимальной и средней трети стеноз ~80%. ОВЛКА, представленная крупной маргинальной ветвью, в проксимальном и среднем сегментах также диффузно изменена, с участками выраженного кальциноза, на границе этих сегментов стенозирована до 80%. Промежуточная ветвь ЛКА крупная, диффузно изменена на всем протяжении, без значимых стенозирующих изменений. ПКА с признаками значительного обызвествления, без признаков гемодинамически значимого стенозирования. Суммарное поражение по шкале syntax = 25 (рис. 1). По данным ультразвукового исследования сердца полости не расширены (КДР ЛЖ = 4,8 см, КСР ЛЖ = 2,4 см, S ЛП = 20 см2, S ПП = 13 см2). Имеются тяжелый стеноз АК, (максимальная скорость 4,8 м/с; максимальный систолический градиент 94 мм рт.ст.; средний систолический градиент 64 мм рт.ст., расчетная площадь отверстия АК = 0,5 см2), массивный кальциноз створок АК, наличие умеренной аортальной недостаточности (аортальная регургитация II степени). Также определялась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ с утолщением стенок до 12–14 мм. Зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлены. Фракция выброса ЛЖ 68%. Аорта не расширена, склерозирована. Диаметр выводного тракта ЛЖ 18 мм, диаметр кольца АК 21 мм, диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 30 мм, диаметр аорты на уровне синотубулярной зоны 25 мм, в месте наибольшего расширения восходящего отдела аорты 32 мм, высота синусов Вальсальвы 14–16 мм. Створки митрального клапана (МК) уплотнены, отмечается кальциноз кольца МК с переходом на заднюю створку МК (средний диастолический градиент на МК = 3,7 мм рт.ст.). Недостаточность МК I степени. Недостаточность трехстворчатого клапана I степени, систолическое давление в легочной артерии 27 мм рт.ст. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, регулярный, частота сердечных сокращений 73 в 1 мин. Блокада ПНПГ и ПВЛНПГ. При суточном мониторировании ЭКГ: 24 ч – синусовый ритм. Частота сердечных сокращений (ЧСС): минимальная частота 53 уд/мин, максимальная частота 90 уд/мин, средняя частота 63 уд/мин, 8 наджелудочковых экстрасистол. Изменение сегмента ST регистрируется в виде депрессий по 1 каналу более 2 мм, эпизодически связана с физической нагрузкой при ЧСС до 90 уд/мин (ходьба, поездка в метро по данным дневника пациента). Пауз продолжительностью более 2 с не выявлено. По данным лабораторных методов исследования крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.

Больной было решено выполнить одномоментно стентирование коронарных артерий и транскатетерную имплантацию АК протезом CoreValve. Первым этапом выполнены ТЛАП и стентирование средней трети ПМЖВ (стент Xience Prime 2,5 × 28 мм), ТЛАП и стентирование ВТК (стент Promus Element 2,5 × 20 мм) (рис. 2). После реваскуляризации миокарда вторым этапом выполнена транскатетерная имплантация АК протезом CoreValve System 26 мм (рис. 3). Под местной анестезией выполнена ретгроградная катетеризация аорты и антеградная катетеризация нижней полой вены левым трансфеморальным доступом, установлены интродьюсеры 7 F и 6 F соответственно. В правом желудочке установлен катетер-электрод с баллоном для временной ЭКС. Под общим обезболиванием выделена правая ОБА. Выполнена пункция и установка интродьюссера 18 Fr. Через контралатеральную бедренную артерию введен и установлен в некоронарном синусе градуированный катетер pigtail 5 Fr. Градиент давления составил 60 мм рт.ст. По проводнику в область АК заведен баллонный катетер диаметром 20 мм. При стимуляции ЧСС посредством ЭКС до 220 сокращений в минуту была выполнен баллонная вальвулопластика АК. Сразу после этого в область АК на доставочном устройстве введен протез CoreValve system 26 мм и имплантирован по стандартной методике. При контрольной аортографии признаки незначительной аортальной регургитации (см. рис. 3). При контрольном измерении остаточный градиент 8 мм рт.ст. По данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) визуализировался протез АК, аортальная регургитация минимальная. Функция протеза удовлетворительная. Пиковый градиент составил 13 мм рт.ст. Наличие жидкости в полости перикарда не выявлено. Доставляющее устройство извлечено. Рана правой ОБА ушита. Процедуры как стентирования коронарных артерий, так и имлантации протеза АК проходили без осложнений. Продолжительность процедур суммарно составила 146 мин, время лучевой нагрузки – 21,5 мин, объем контрастного вещества 250 мл. На 7-й день больная была переведена в загородное реабилитационное отделение Центра. Диагноз перед выпиской: приобретенный порок сердца. Тяжелый атеросклеротический стеноз аортального клапана. Состояние после транскатетерной имплантации аортального клапана CoreValve System 26 мм от 15.11.12. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия II ФК. Состояние после ТЛАП и стентирования средней трети ПМЖВ (Xience Prime 2,5 × 28 мм), ТЛАП и стентирование ВТК (Promus Element 2,5 × 20 мм) от 15.11.12 NYHA III ФК. Гипер тоническая болезнь. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет 1 типа, тяжелого течения, стадия субкомпенсации. Послеоперационный гипотиреоз (резекции щитовидной железы по поводу диффузно-токсического зоба от 1960 г.). Хронический калькулезный холецистит. Хронический эрозивный гастрит, стадия ремиссии. Хронический панкреатит, стадия ремиссии. Состояние после нефрэктомии слева по поводу Cr от 1991 г.

Таким образом, на данном клиническом примере показано, что одномоментное выполнение транскатетерной имплантации аортального клапана и множественного стентирования коронарных артерий у пациентки с критическим аортальным стенозом высокой степени риска и ишемической болезнью сердца технически осуществимо и безопасно. Требуются данные рандомизированных исследований, сравнивающих различные подходы в лечении данной патологии. В то же время как одномоментное, так и поэтапное интервенционные вмешательства рассматриваются многими специалистами как возможные варианты лечения больных с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС. Подходить к решению вопроса о тактике лечения надо индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом множества факторов, касающихся как самого больного, его состояния, наличия серьезных сопутствующих заболеваний и т.д., так и лечебного учреждения, где будет выполняться эта комбинированная операция.