А.М.Шулутко, Э.Г.Османов, Т.Р.Гогохия, С.Е.Хмырова
Применение плазменных потоков у пациентов с хирургической инфекцией мягких тканей
(прим плазм потоков у пац с хир инф мяг тк)
ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (ректор – член-корр. РАН, профессор П.В.Глыбочко), Москва
Ключевые слова: плазменные потоки, хирургическая инфекция
Введение: проблема квалифицированной помощи пациентам с хирургической инфекцией мягких тканей (ХИМТ) остается актуальной. С одной стороны, количество гнойных ран на фоне бытового и транспортного травматизма, техногенных катастроф и вооруженных конфликтов не становится меньше. С другой стороны, мы отмечаем неуклонное старение населения, рост популяции больных сахарным диабетом, вторичным иммунодефицитом, увеличение количества различного рода хирургических вмешательств [8, 10].
Если при т.н. «банальной» инфекции (карбункул, малые абсцессы и пр.), арсенал общепринятых лечебных средств позволяет специалистам успешно решать основные тактические задачи, то при более тяжелых формах ХИМТ, таких как обширные гнойные раны (ОГР), осложненные варианты рожи и некротизирующий фасциит складывается не совсем благополучная ситуация. В подавляющем большинстве наблюдений эти формы гнойной инфекции представляют угрозу для жизни пациентов, требуют не только рациональной антимикробной терапии, но и эффективных мер локального воздействия на патологический очаг [1, 11, 12].
Плазменная хирургическая технология занимает особое место среди множества физико-химических методов обработки ран. Многочисленные экспериментальные и клинические работы свидетельствуют о следующих преимуществах плазменных потоков (ПП): практически бескровное рассечение, качественный гемостаз и стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для регенерации тканевого субстрата, особенно благодаря стимулирующему эффекту промежуточных продуктов ионизации и экзогенного оксида азота (NO) воздушно-плазменной струи [2-4, 6]. Уже несколько десятилетий технология широко применяется в различных сферах хирургической практики. Накоплен огромный опыт, есть потребность в анализе достигнутых результатов.
Материал и методы: за период с 2004 по 2015гг. в условиях отделения гнойной хирургии УКБ №4 ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова с применением плазменной технологии нами пролечено 489 пациентов в возрасте от 19 до 83 лет (табл. 1).
Наиболее часто причиной госпитализации в стационар служила банальная инфекция: острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки (карбункулы, нагноившиеся гематомы, небольшие подкожные абсцессы и пр.). Самой распространенной локализацией ХИМТ являлись нижние конечности (68,2%). Глубина гнойно-некротического поражения мягких тканей в основном соответствовала I-III уровням согласно классификации D.Ahrenholz (1991) [9]; а протяженность его - от 18 до 400см2 (в среднем 70±10,5см2). Подавляющее большинство (380 человек – 77,7%) составили лица со II уровнем, когда процесс локализовался в пределах подкожной жировой клетчатки. При более тяжелых формах ХИМТ выявлены клинико-лабораторные проявления синдрома системной воспалительной реакции (АССP/SCCM, 1991) [8]. При этом в 181 (37%) наблюдении он имел выраженный характер (3 или 4 установленных признака). 48 (9,8%) пациентов поступали в состоянии тяжелого сепсиса, имея органо-системные дисфункции (≥1балла по шкале SOFA), из них 13 (2,6%) в возрасте от 63 до 80 лет с картиной септического шока.
Комплексное лечение ХИМТ включало антибактериальную терапию (с учетом чувствительности выявленной микрофлоры) и коррекцию соматических расстройств. Основой тактики была адекватная хирургическая санация патологического очага, по показаниям выполнялись этапные некрэктомии. Дальнейшее местное лечение ран с использованием антибактериальных мазей на водорастворимой основе и йодофоров. В фазе регенерации дополнительно применяли раневые покрытия на основе коллагена, мази на стимулирующей основе, многокомпонентные сетчатые повязки.
В программу комплексного лечения всех пациентов с ХИМТ была включена плазменная технология. Мы использовали следующие варианты воздействия:
1.Хирургический режим (диссекция и коагуляция) - обработка гнойного очага сверхтемпературным факелом при максимальной выходной мощности ПП на завершающем этапе некрэктомии (фото 1). Ее цель - ускоренное очищение раневой полости от некрозов, подавление гноеродной микрофлоры, а также окончательный гемостаз;
2.Терапевтический режим - воздействие на раневую поверхность охлажденными до 38-400С ПП - интраоперационно и на протяжении всего послеоперационного периода для стимуляции регенераторных процессов в ране, купирования перифокального воспаления. Термическое поражение тканей при этом исключено.
В большинстве наблюдений терапевтическая плазменная обработка носила комбинированный характер. Вначале мы осуществляли дистанционное воздействие на раневую поверхность ионизированной аргоно-плазменной струей (установки «СП-ЦПТ», «PlasmaJet»), после чего раны обрабатывали воздушно-плазменным потоком в режиме NO-терапии (аппарат «Плазон») (фото 2-3). Оптимальную продолжительность одного сеанса комбинированной плазмадинамической санации определяли, основываясь на результатах ранее выполненных в клинике исследований [5, 7]. Такая обработка проводилась ежедневно до полного разрешения гнойного воспаления и ликвидации раневого дефекта, в т.ч. после аутодермопластики.
Результаты: наши наблюдения показали, что глубина термического повреждения в зоне воздействия плазменного скальпеля в ходе хирургической обработки гнойно-некротических ран не превышает 1,5-2мм. Концентрация колоссальной энергии в сравнительно небольшом пространстве манипулятора (плазматрона) в сочетании с мощным газодинамическим напором позволяла без какого-либо механического контакта легко и быстро рассекать девитализированные ткани путем их мгновенного испарения. Одновременно с диссекцией достигался окончательный гемостаз за счет термокоагуляции сосудов диаметром до 1,0мм, а также стерилизация раневой полости. Вапоризация и фульгурация некротизированных локусов в очаге ХИМТ обеспечивала перевод их в, преимущественно, ожоговые. Заживление последних протекало быстрее и с более благоприятным исходом. При жидком гное и отсутствии в очаге некрозов плазменную обработку осуществляли только в режиме щадящей коагуляции. У лиц с острым гнойным гидраденитом, маститом и небольшими абсцессами экспозиция ПП была минимальной (не более 4сек); предпочтение отдавали режимам близкофокусной коагуляции и плазмадинамической санации.
Для статистической достоверности все полученные результаты сравнивали с таковыми у 280 пациентов, которым за аналогичный промежуток времени в условиях клиники проводилось общепринятое лечение в рамках медико-экономических стандартов. Развитие грануляций и начало краевой эпителизации на фоне регулярной плазмадинамической санации происходило достоверно раньше, чем в группе сравнения, что было особенно заметно у пациентов с ОГР (табл. 2).
Благодаря гидрофильности и хорошим сорбционным свойствам обугленного тканевого слоя достоверно уменьшалась раневая экссудация в послеоперационном периоде. В течение нескольких дней регрессировали паравульнарные воспалительные явления, к 6-8 суткам отмечали отчетливую раневую контракцию. Качественная акселерация всех фаз раневого процесса (в 1,5-1,8 раза по усредненным показателям) в ходе использования плазменной технологии подтверждалось данными цитологического и гистологического исследований.
В мазках-отпечатках после плазменной обработки наблюдали существенное уменьшение содержания лейкоцитов при более быстром, чем в контрольной группе, снижении дистрофически-измененных и распадающихся форм нейтрофилов. Морфологически уже к 5-6 суткам независимо от глубины и протяженности очага ХИМТ отмечали постепенное усиление макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, новообразование капилляров, рост полноценной грануляционной ткани, что было наиболее заметно к 8-11 дню комплексного лечения. Микробиологические исследования доказали высокую эффективность плазменно-физической санации гнойных ран. Бактериальный титр раневого отделяемого у 433 (88,5%) человек уже на 2-е сутки не превышал общепринятый безопасный уровень. Бактерицидный и бактериостатический эффекты обусловлены одномоментным воздействием нескольких физико-химических факторов стимулирующего плазменно-физического воздействия, таких как озон, экзогенный оксид азота (II), «жесткое» ультрафиолетовое излучение, каскад физиотерапевтических эффектов.
Применение плазменного «скальпеля» у лиц с ОГР и осложненной рожей позволило сократить объем интраоперационной кровопотери (на 30-35%), число этапных некрэктомий примерно в 1,6 раза (табл. 3). Аналогичные тенденции касаются и сроков купирования лихорадки. Показатель летальности не имел межгрупповых различий и был примерно одинаковым у той категории пациентов, которые поступали в стационар с клинической картиной септического шока и тяжелого сепсиса (все лица с некротизирующим фасциомиозитом).
Обсуждение: на сегодняшний день плазменная хирургия сохраняет за собой целый ряд технологических преимуществ по сравнению с другими физическими способами воздействия на очаг ХИМТ. Так, эффективность лазерной энергии - достаточно высокая при быстром рассечении тканей и обработке небольших по площади гнойных ран - оказывается недостаточной для санации обширных раневых поверхностей. Согласно некоторым данным, с помощью ПП такие раны обрабатываются в 3-3,5 раза быстрее [1, 2, 4]. При электрохирургическом воздействии также трудно обеспечить качественную стерилизацию ОГР, а выполнение некрэктомии сопровождается формированием широкой зоны бокового некроза, что негативно сказывается на регенераторных процессах [4, 12]. В послеоперационном периоде мы также отмечали выраженный анальгезирующий эффект комбинированной плазменной обработки, соответственно, меньшую потребность в наркотических анальгетиках (табл. 3). По мнению ряда авторов, это обусловлено амортизирующим действием термокоагуляционного слоя, а также возможной демиелинизацией терминальных нервных волокон, разрушением синапсов в зоне воздействия [2, 6]. Средние сроки стационарного лечения также достоверно различались в пользу исследуемой группы.
Бесспорными достоинствами плазменной технологии следует считать «бесконтактность» процедур во всех режимах, отсутствие каких-либо побочных эффектов, полная «совместимость» с топическими лекарственными средствами, различного рода раневыми покрытиями, физическими методиками, а также простота эксплуатации установок.
Выводы: применение ПП в режиме резки-коагуляции у пациентов с хирургической инфекцией мягких тканей хорошо дополняет классическую некрэктомию, обеспечивая ранний некролизис, а плазмадинамическая санация различными по источнику ПП ускоряет последующую репарацию постнекрэктомических ран, позволяет значительно снизить степень микробной контаминации очага, а также сократить сроки стационарного лечения.
1. Гейниц А.В., Дербенев В.А., Толстых М.П., Воронов К.Е. Комплексное лечение рожи с использованием физических и физико-химических методов. М.: «Научный мир». 2006.102с.
2. Грушко В.И. Применение плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2007. 23с.
3. Жданов С.К., Курнаев В.А., Романовский М.К., Цветков И.В. Основы физических процессов в плазме и плазменных установках. М.: Изд-во МИФИ. 2000. 230с.
4. Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Емельянов А.Ю., Канорский И.Д. Использование физических методов в лечении гнойных ран (обзор литературы). // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2001. №10. С.56-61.
5. Османов Э.Г. Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М. 2009. 27с.
6. Писаренко Л.В. Применение плазменных потоков и жизнеспособных кожных аллотрансплантантов в комплексном лечении ран: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М. 2004. 20с.
7. Чирикова Е.Г. Плазмодинамическая санация оксидом азота (NO) трофических язв венозной этиологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2002. 24с.
8. Шляпников С.А. Хирургическая инфекция мягких тканей - старая хирургическая проблема. // Инфекции в хирургии. 2003. №1. С.4-21.
9. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections // Intensive Care Medicine. Boston, Litlle, Brown. 1991. 1334p.
10.Harbrecht B.G., Nash N.A. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Review // Surg. Infect. (Larchmt). 2016. №17 (5). Р.503-509.
11.Keeley J.L, Kaji A.O, Kim D.Y, Yan H.W, Putnam B.A. Predictors of mortality in necrotizing soft tissue infection // Am. Surg. 2014. №80 (10). Р.989-993.
12.Montravers P.S, Snauwaert A.D, Welsch C.I. Current guidelines and recommendations for the management of skin and soft tissue infections // Curr. Opin. Infect. Dis. 2016. №29 (2). Р.131-138.
ОПУБЛИКОВАНА ВЕСТНИК ХИРУРГИИ 2017 №1 стр 65-69
