Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2017, №2, том 176, с. 38 – 44 (Шулутко А.М., Семиков В.И., Паталова А.Р., Горбачева А.В., Грязнов С.Е., Мансурова Г.Т., Боблак Ю.А.)

А.М.Шулутко, В.И.Семиков, А.Р. Паталова, А.В.Горбачева, С.Е.Грязнов,

Г.Т. Мансурова, Ю.А. Боблак

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Кафедра факультетской хирургии №2

Ключевые слова: рак щитовидной железы, фолликулярная карцинома, фолликулярная аденома, коллоидный зоб.                  

Введение. С появлением ультразвуковой (УЗ) аппаратуры экспертного класса расширились возможности ранней диагностики рака щитовидной железы (РЩЖ). Небольшая по размеру опухоль может быть обнаружена при УЗИ, когда еще отсутствуют клинические проявления болезни. По данным литературы до 25,7% – 52,5% больных РЩЖ госпитализируются в онкологические учреждения для оперативного лечения на поздних III и IV стадиях заболевания [1,3,7]. Отсутствие онкологической настороженности, длительное наблюдение за больными с “узловым зобом” без применения современных методов исследования, незнание УЗ признаков карциномы щитовидной железы (ЩЖ), являются причиной поздней диагностики заболевания. РЩЖ вполне возможно заподозрить на доклиническом этапе развития болезни с помощью УЗИ, которое позволяет выявлять непальпируемые узловые образования. Степень онкологической опасности не определяется размерами узлового образования, а частота обнаружения рака в пальпируемых и непальпируемых узлах примерно одинаковая [2,14]. УЗИ является перспективным методом выявления РЩЖ на ранних стадиях, когда без клинических проявлений [6,12], что подтверждалось ранее и нами [8,9]. Карциномы ЩЖ размерами до 1 см в диаметре, без прорастания капсулы органа и метастазов представляют собой раннюю стадию злокачественного процесса. В руководствах и научных исследованиях по УЗ диагностике не систематизирована УЗ семиотика малых опухолей. Лишь в отдельных работах [2,9] авторы приводят подробное описание УЗ семиотики злокачественных опухолей размерами до 1 см в диаметре. Что касается пункционной биопсии, следует четко представлять возможности и ограничения цитологической диагностики, в отличие от гистологического исследования. Не подвергая сомнению огромное значение пункционной биопсии, мы провели собственное проспективное исследование, направленное на выявление характерных УЗ признаков именно малых опухолей ЩЖ, размерами до 1 см в диаметре [9]. В дальнейшем мы продолжили это исследование, значительно расширили клинико-морфологический материал и здесь приводим свои результаты.

Цель исследования. Уточнить возможности УЗИ в диагностике РЩЖ на ранних стадиях.

Материал и методы. Для выявления УЗ признаков раннего РЩЖ проведено сравнение УЗ картины гистологически верифицированных злокачественных опухолей, узлового пролиферирующего коллоидного зоба (УПКЗ) и фолликулярных аденом (ФА) при размерах узловых образований до 1 см в диаметре. Для этого результаты УЗИ были сопоставлены с данными послеоперационных гистологических заключений у оперированных больных. В исследование включено 106 больных РЩЖ. Группу сравнения составили ранее оперированные 140 больных УПКЗ и 42 больных с ФА ЩЖ. УЗИ ЩЖ выполняли в режиме “серой шкалы”, на аппарате LOGIC – 400 и Esaote MyLab70 линейным датчиком с частотой 7,5 - 10 Мгц. После измерения размеров узловых образований определяли их точную локализацию, эхогенность, эхоструктуру и контуры. Для статистической обработки данных были использованы критерий χ2 Пирсона и Фишера.

Результаты и обсуждение. Результаты УЗИ были сопоставлены с данными гистологического исследования у 106 больных РЩЖ. Папиллярные карциномы (ПК) и фолликулярные карциномы (ФК) были верифицированы в 90 (84,9%) и 16 (15,1%) наблюдениях соответственно. Среди обследованных было 94 (88,7%) женщины и 12 (11,3%) мужчин в возрасте от 20 до 75 лет (53,2 ± 12,1 лет). Минимальный размер выявленной при УЗИ опухоли составил 0,4 см. Размеры большинства опухолей составили 1 см в диаметре (67,9%). (Табл.1.)

   УЗ характеристики рной опухоли представлены в табл.2.

   ФК (n = 16) чаще всего была изоэхогенная (11 наблюдений) с четкими контурами в виде гипоэхогенного венчика, “хало“ (10 наблюдений). При макроскопическом изучении операционных препаратов четко определялась капсула (рис.1). При микроскопическом исследовании обнаружены минимальные признаки инвазии в капсулу опухоли (рис.2). В 1 наблюдении изоэхогенная ФК не имела четких контуров, вследствие выраженного инвазивного процесса. В 5 наблюдениях ФК была гипоэхогенная с четкими контурами. При гистологическом исследовании идентифицировали четкую капсулу с минимальными признаками инвазии. В 8 наблюдениях в изоэхогенных ФК при УЗИ были выявлены участки повышенной и пониженной эхогенности, в 1 - в гипоэхогенной ФК при УЗИ были выявлены кальцификаты.

   Таким образом, можно выделить два симптомокомплекса ФК:

1. Изоэхогенное узловое образование с гипоэхогенным ободком по периферии, неоднородной эхоструктуры за счет наличия участков повышенной и пониженной эхогенности (11 наблюдений) (рис.3).

2. Гипоэхогенное узловое образование с четкими контурами (5 наблюдений) (рис.4).

   При изучении УЗ признаков ПК оказалось, что некоторые из них различаются в зависимости от варианта роста опухоли – инкапсулированного или неинкапсулированного (табл.3).

   В 52,4% наблюдений инкапсулированная ПК была гипоэхогенная, в в 47,6% – изоэхогенная с гипоэхогенным ободком “хало”. Неинкапсулированная ПК была всегда гипоэхогенная.

   Итак, в большинстве наблюдений ПК при УЗИ были диагностированы как гипоэхогенные образования. Участки повышенной эхогенности и кальцификаты в ПК были выявлены при УЗИ достаточно часто, причем в инкапсулированной и неинкапсулированной опухоли с одинаковой частотой – в 23 (54,8%) и 25 (52,1%) наблюдениях соответственно (р > 0,5). Участки сниженной эхогенности наблюдали не так часто и только в изоэхогенных инкапсулированных карциномах (14,3%). В 23 (54,8%) наблюдениях инкапсулированные ПК имели четкие контуры, при этом они чаще всего были изоэхогенными (20 наблюдений), гипоэхогенные встречались реже (3 наблюдения). Неинкапсулированные ПК, по сравнению с инкапсулированными опухолями, имели четкие контуры реже – в 7 (14,5%) наблюдениях (р = 0,05). В 19 (45,2%) наблюдениях инкапсулированные ПК имели нечеткие контуры, причем они были гипоэхогенными, часто встречались участки повышенной эхогенности. Неинкапсулированные ПК, которые всегда были гипоэхогенными, имели нечеткие контуры в 41 (85,5%) наблюдении, причем в 25 из них были обнаружены участки повышенной эхогенности. При гистологическом исследовании опухолей с нечеткими УЗ контурами были выявлены явные признаки инвазивного характера роста.

Такие признаки, как гипоэхогенность узлового образования, нечеткость его контуров и наличие участков повышенной эхогенности и кальцификатов, позволяет с высокой степенью вероятности заподозрить папиллярную злокачественную опухоль. Удалось выявить еще один важный УЗ признак неинкапсулированной ПК, который не встречался ни при ФК, ни при инкапсулированном варианте роста папиллярного рака. Неинкапсулированная ПК в 39 (81,3%) наблюдениях была выявлена при УЗИ в виде гипоэхогенного образования с неправильными, волнистыми контурами, обусловленными изначально инвазивным ростом такой опухоли, что подтверждено при гистологическом исследовании препаратов. В 29 из этих 39 наблюдений при УЗИ в опухоли были обнаружены участки повышенной эхогенности и кальцификаты.

   Таким образом, на основании анализа УЗ семиотики инкапсулированного и неинкапсулированного вариантов роста можно выделить следующие УЗ симптомокомплексы ПК:

1. Первый УЗ симптомокомплекс наблюдали у 39 (43,3%) больных. Он соответствовал гипоэхогенному узловому образованию с нечеткими, волнистыми контурами (рис.5). При этом в 75% наблюдений определяли участки повышенной эхогенности и кальцификаты. Этот УЗ симптомокомплекс всегда соответствовал неинкапсулированному варианту роста ПК (рис.6). На фотографии микропрепарата хорошо заметно, что опухоль строит сосочковые структуры и не имеет четких границ (рис.7).

2. Второй УЗ симптомокомплекс наблюдали у 21 (23,3%) больного. Он соответствовал гипоэхогенному узловому образованию с нечеткими, округлыми контурами. При этом в 57,1% наблюдений в опухоли определяли участки повышенной эхогенности и кальцификаты. Этот УЗ симптомокомплекс соответствовал чаще инкапсулированному варианту роста (19 наблюдений), реже-неинкапсулированному варианту роста (2 наблюдения) ПК (рис.8).

3. Третий УЗ симптомокомплекс наблюдали у 10 (11,2%) больных. Он соответствовал гипоэхогенному узловому образованию с четкими, округлыми контурами. При этом в 4 наблюдениях в опухоли имелись участки повышенной эхогенности и кальцификаты. Этот УЗ симптомокомплекс соответствовал инкапсулированному варианту роста (3 наблюдения) или неинкапсулированному варианту роста (7 наблюдений) ПК (рис. 9).

4. Четвертый УЗ симптомокомплекс выявлен у 20 (22,8%) пациентов. Он соответствовал изоэхогенному узловому образованию как правило с четким гипоэхогенным ободком по периферии. При этом эхоструктура опухоли часто была неоднородная (рис.10). Этот УЗ симптомокомплекс всегда наблюдали при инкапсулированном варианте роста ПК (рис. 11). На фотографии микропрепарата прослеживаются сосочковые структуры, окруженные капсулой (рис.12).

   УЗ симптомокомплексы и соответствующие им гистологические типы и варианты роста опухоли объединены в табл.4.

Большинство доброкачественных узловых образований были размером 1 см в диаметре (табл.5).

   УЗ характеристики УПКЗ и ФА представлены в табл.6.

Различия по эхогенности между УПКЗ и ФА статистически не существенны (р > 0,1). Не выявлено статистически значимых отличий между ними и по другим УЗ характеристикам (р > 0,5).

   Для выявления УЗ отличий доброкачественных узловых образований ы от злокачественных, УЗ признаки УПКЗ и ФА были объединены в соответствующие злокачественной опухоли симптомокомплексы (табл.7).

УПКЗ и ФА никогда не определяется в виде первого УЗ симптомокомплекса.

   Крайне редко УЗКЗ (3,6%) и ФА (4,8%) выявляли в виде второго УЗ симптомокомплекса. ПК имела подобную УЗ картину почти в ¼ наблюдений (23,3%). Эти различия статистически существенны (р = 0,05).

   Таким образом, первые два УЗ симптомокомплекса, можно считать типичными для ПК. Их определяет сочетание нечеткости контуров и гипоэхогенности узловых образований.

   В 25% наблюдений УПКЗ и в 45,2% наблюдений ФА, также как и ПК (11,2%), были выявлены в виде гипоэхогенного образования с четкими, округлыми контурами (р > 0,1) (третий УЗ симптомокомплекс). Кроме того, в 5 наблюдениях такая УЗ картина была выявлена при фолликулярном раке.

   Таким образом, третий УЗ симптомокомплекс представляет наибольшие трудности для дифференциальной диагностики. Его определяет, главным образом, четкость контуров узлового образования. Четкость контуров небольшой по размерам злокачественной опухоли вероятно обусловлена наличием капсулы и тем, что возможно карцинома еще не успела инфильтрировать паренхиму ЩЖ.

   УЗ картина УПКЗ чаще всего соответствовала изоэхогенному образованию с четким ободком по периферии (71,4%). Такая же УЗ картина была характерна для аденомы из фолликулярных клеток в 50% наблюдений. ПК была выявлена в виде изоэхогенного узлового образования с гипоэхогенным ободком по периферии существенно реже, чем УПКЗ (p < 0,001) и ФА (p < 0,05) - в 22,2% случаев. Однако для ФК в большинстве наблюдений была характерна именно такая УЗ картина (четвертый УЗ симптомокомплекс).

   Таким образом, четвертый УЗ симптомокомплекс хотя и наблюдается при ПК, но не типичен для нее. Он характерен для ФК.

Итак, несмотря на совпадение в ряде случаев УЗ признаков узловых образований различной морфологической структуры, на основании тщательного анализа УЗ картины в целом, можно с высокой степенью вероятности заподозрить злокачественную опухоль. Причем УЗИ позволяет заподозрить опухоль именно на ранней стадии развития, что в дальнейшем должно положительно отразиться на результатах лечения.

На основании ранее проведенных исследований мы пришли к заключению, что карциномы ЩЖ размерами до 1 см в диаметре (микрокарциномы) представляют раннюю стадию РЩЖ [2,3] и согласны с рядом авторов[3,4,6,7,11], которые называют такие опухоли “малый рак“ [5,8,12], “ранний рак“ [6]. Учитывая известные ограничения цитологического метода, мы в настоящем проспективном исследовании показали возможности УЗИ в диагностике раннего РЩЖ. Характерная УЗ картина ФК соответствовала изоэхогенному узловому образованию с четко выраженным ободком “хало” по периферии, что, на наш взгляд, можно обьяснить наличием у опухоли капсулы. Неинкапсулированная ПК была всегда гипоэхогенная, а инкапсулированная опухоль могла быть как гипоэхогенной (52,4%), так и изоэхогенной (47,6%) с ободком “хало” по периферии. В 66,7% всех наблюдений ПК определяемые при УЗИ границы опухоли были нечеткими. Это не трудно объяснить инвазивным характером роста опухоли, что подтверждено при исследовании операционных препаратов. Наше исследование показывает, что определяемая при УЗИ нечеткость контуров гипоэхогенного узлового образования в сочетании с участками повышенной эхогенности дает возможность предполагать о папиллярной опухоли. Эти результаты вполне согласуются с данными других исследований [2,5,8,10,11,14,13]. Мы обнаружили патогномоничный УЗ признак неинкапсулированной ПК – неправильные, волнистые контуры, создающие подобие расплывающегося пятна. Макроскопические и гистологические исследования операционных препаратов подтвердили, что типичная УЗ картина обусловлена инвазивным характером роста опухоли. С другой стороны, возможны и другие варианты УЗ изображения папиллярного РЩЖ, что, вероятнее всего, можно объяснить наличием у опухоли капсулы. Совпадение УЗ картины папиллярных и фолликулярных опухолей наблюдали только при наличии у ПК капсулы. Анализ УЗ картины даже небольшого по размеру, до 1 см в диаметре, узлового образования ЩЖ, дает возможность предполагать о папиллярной опухоли.

Выводы:1. РЩЖ на ранних стадиях можно заподозрить при УЗИ.

2.Неинкапсулированный вариант папиллярной опухоли ЩЖ имеет патогномоничную УЗ картину – гипоэхогенное образование с волнистыми контурами, часто в сочетании с участками повышенной эхогенности.

3.Наибольшие трудности для диагностики представляют инкапсулированные

папиллярные опухоли и фолликулярная опухоль.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баженова Е.А. Оптимизация диагностики раков щитовидной железы в пределах 10 мм в наибольшем измерении. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Барнаул, 2004, С. 22. [Bazhenova E.A. Optimizaciya diagnostiki rakov shchitovidnoj zhelezy v predelah 10 mm v naibol'shem izmerenii. Avtoref. diss. kand. med. nauk, Barnaul, 2004, S. 22.]

2.Воробьев И.Н., Киршина О.В., Васьков В.М., Гинзбург Г.А. Вероятность выявления рака в непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы // Рак щитовидной железы и эндемический зоб. Материалы межрегиональной конференции с международным участием, 5 – 7 апреля, 2007, Екатеринбург, С. 166 – 167. [Vorob'ev I.N., Kirshina O.V., Vas'kov V.M., Ginzburg G.А. Veroyatnost' vyyavleniya raka v nepal'piruemykh uzlovykh obrazovaniyakh shhitovidnoj zhelezy // Rak shhitovidnoj zhelezy i ehndemicheskij zob. Materialy mezhregional'noj konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem, 5 – 7 aprelya, 2007, Ekaterinburg, S. 166 – 167.]

3.Демидов В.П., Сдвижков А.М., Касаткин Ю.Н., Кожанов Л.Г. Спорные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении предрака и рака щитовидной железы // Рак щитовидной железы. Материалы Европейской школы онкологии, Москва, 29 – 30 марта, 2004, С. 69 – 73. [Demidov V.P., Sdvizhkov А.M., Kasatkin YU.N., Kozhanov L.G. Spornye i nereshennye voprosy v diagnostike i lechenii predraka i raka shhitovidnoj zhelezy // Rak shhitovidnoj zhelezy. Materialy Evropejskoj shkoly onkologii, Moskva, 29 – 30 marta, 2004, S. 69 – 73.]

4.Котляров П.М., Михеева Н.В. Варианты ультразвуковой семиотики рака щитовидной железы // Рак щитовидной железы и эндемический зоб. Материалы межрегиональной конференции с международным участием, 5 – 7 апреля, 2007, Екатеринбург, С. 68. [Kotlyarov P.M., Mikheeva N.V. Varianty ul'trazvukovoj semiotiki raka shhitovidnoj zhelezy // Rak shhitovidnoj zhelezy i ehndemicheskij zob. Materialy mezhregional'noj konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem, 5 – 7 aprelya, 2007, Ekaterinburg, S. 68.]

5.Лушников Е.Ф., Втюрин Б.М., Цыб А.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы. – М.: Медицина, 2003,С. 262.[Lushnikov E.F., Vtyurin B.M., TSyb А.F. Mikrokartsinoma shhitovidnoj zhelezy. – M.: Meditsina, 2003,S. 262.]

6.Паршин В.С., Тарасова Г.П., Глотов И.И., и др. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность // Визуализация в клинике -1999, №14 – 15, С. 1 – 7.

7.Петрова Г.В., Грецова О.П., Харченко Н.В. Злокачественные новообразования щитовидной железы в России (1989 – 2005 гг.) // Рак щитовидной железы и эндемический зоб. Материалы межрегиональной конференции с международным участием, Екатеринбург, 5 – 7 апреля, 2007, С. 224 - 225. [Petrova G.V., Gretsova O.P., KHarchenko N.V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya shhitovidnoj zhelezy v Rossii (1989 – 2005 gg.) // Rak shhitovidnoj zhelezy i ehndemicheskij zob. Materialy mezhregional'noj konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem, Ekaterinburg, 5 – 7 aprelya, 2007, S. 224 - 225.]

8.Семиков В.И., Шулутко А.М. Клиническое значение микрокарциномы и принципы ранней диагностики дифференцированного рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием, 14 – 15 сентября, 2005, Рязань, С. 307 – 310. [.Semikov V.I., SHulutko А.M. Klinicheskoe znachenie mikrokartsinomy i printsipy rannej diagnostiki differentsirovannogo raka shhitovidnoj zhelezy // Sovremennye aspekty khirurgicheskoj ehndokrinologii. Materialy XV Rossijskogo simpoziuma po khirurgicheskoj ehndokrinologii s mezhdunarodnym uchastiem, 14 –15 sentyabrya, 2005, Ryazan', S. 307 – 310.]

9. Семиков В.И., Шулутко А.М., Горбачева А.В., и др. Ультразвуковая диагностика раннего рака щитовидной железы // Московский хирургический журнал, 2012, №2, С. 8 – 15/ [ Semikov V.I., SHulutko A.M., Gorbacheva A.V., i dr. Ul'trazvukovaya diagnostika rannego raka shchitovidnoj zhelezy // Moskovskij hirurgicheskij zhurnal, 2012, №2, S. 8 - 15.]

10.Харченко В.П., Котляров П.М., Могутов М.С.,и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Москва, Видар, 2007, С.232. [Harchenko V.P., Kotlyarov P.M., Mogutov M.S.,i dr. Ul'trazvukovaya diagnostika zabolevanij shchitovidnoj zhelezy. Moskva, Vidar, 2007, S.232.]

11. Щеголев А.А., Удилова А.А., Гадзыра А.Н., Пантелеев И.В. Соответствие морфологического и гистологического диагнозов у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы. Эндокринология столицы. XII московский городской съезд эндокринологов, 2016, С.36-37. [ SHCHegolev A.A., Udilova A.A., Gadzyra A.N., Panteleev I.V. Sootvetstvie morfologicheskogo i gistologicheskogo diagnozov u bol'nyh, operirovannyh po povodu uzlovyh obrazovanij shchitovidnoj zhelezy. EHndokrinologiya stolicy. XII moskovskij gorodskoj s"ezd ehndokrinologov, 2016, S.36-37.]

12.Bucci A., Shore-Fredman E., Gierlowski T. Behavior of small thyroid cancers found by screening radiation-exposed individuals // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001, V. 86, №8, P. 3711 – 3716.

13. Czarniecka A., Wloch J., Lange D. Clinical picture of differentiated thyroid carcinoma in the T1 stage // Wiad. Lec. – 2001, V. 54, Suppl. 1, Р. 225 – 233.

14.Kim E.K, Park C.S., Chung W.Y. et al. New sonographic criteriafor recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solidnodules of the thyroid // Am J Roentgenol, 2002, 178: 687 – 691.

Таблица 2. Ультразвуковые характеристики папиллярной и фолликулярной карциномы

Таблица 3. Ультразвуковые характеристики папиллярной инкапсулированной и неинкапсулированной карциномы

Таблица 4. Ультразвуковые симптомокомплексы и соответствующие им гистологические типы и варианты роста карциномы

*В 29 из 39 наблюдений выявлены участки повышенной эхогенности и кальцификаты

**В 12 из 21 наблюдения выявлены участки повышенной эхогенности и кальцификаты

*** В 4 из 10 наблюдений выявлены участки повышенной эхогенности и кальцификаты

Таблица 5. Размеры выявленных при УЗИ доброкачественных узловых образований щитовидной железы

Таблица 6. Ультразвуковые характеристики узлового пролиферирующего коллоидного зоба и фолликулярной аденомы

Таблица 7. Ультразвуковые симптомокомплексы пролиферирующего коллоидного зоба и аденом из фолликулярных клеток

* частота выявления участков повышенной эхогенности