09.04.2021
Сеченовский Университет открывает серию интервью со своими ведущими клиницистами, которые рассказывают о прорывных медицинских технологиях, доступных уже сегодня, и о научных разработках, которыми они занимаются.
В этом выпуске — беседа с Филиппом Юрьевичем Копыловым, д.м.н., директором Института персонализированной кардиологии, руководителем Клиники управления здоровьем, профессором кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики. Он рассказал о телемедицине в кардиологии, о программах скрининга пациентов, об иностранных аспирантах и о международной науке, которую не смогла остановить пандемия.
Расскажите, пожалуйста, об Институте персонализированной кардиологии.
До недавнего времени я возглавлял Институт персонализированной медицины, а теперь — Институт персонализированной кардиологии. Это новая структура, созданная в 2020 году в рамках Научного центра мирового уровня (НЦМУ). НЦМУ — государственная программа, которая должна продлиться до 2025 года, и Сеченовский Университет в очень тяжелой конкурентной борьбе вошел в эту программу. Мы в консорциуме с еще четырьмя институтами и университетами вошли в НЦМУ, где приоритетными для нас являются два направления — онкологическое и кардиологическое. В рамках развития кардиологического направления создан Институт персонализированной кардиологии. Прежнюю структуру модифицировали под новые задачи, но те достижения, которые были получены в Институте персонализированной медицины, используются и сейчас.
Какова концепция Института персонализированной кардиологии?
Институт в первую очередь соответствует принципам доказательной медицины — краеугольного камня современной медицинской науки. Мы движемся в сторону превентивного здравоохранения, которое является персонализированным; вопрос только в том, как мы трактуем эти понятия, поскольку все понимают, что современная медицина отходит от реактивной модели, когда врач обнаруживает болезнь и реагирует на нее. Новая модель подразумевает, что врачи начинают действовать, когда болезни еще нет, то есть занимаются профилактикой. Это ключевой аспект.
Предотвратить болезнь дешевле, чем потом лечить ее. С другой стороны, превентивная медицина — тоже недешевое удовольствие, поэтому внедряются различные технологии, которые позволяют заранее строить прогностические модели и пытаться предугадать развитие событий. К этому относится и анализ групп высокого риска среди популяции.
Эта концепция существует далеко не первый год, но ее реализация достаточно сложна. Достижения в медицине за последние 10–15 лет создают новые условия, когда уже совершенно по-другому внедряются методики обработки больших данных, на которых основана консультативно-диагностическая модель.
Другой тренд, очень серьезный, — это оценка тех данных, которые уже есть в медицине. Например, анализ результатов рутинных исследований, таких как электрокардиография. Обработка сигнала различными способами может дать такую информацию врачу — в том числе прогностическую информацию — которую врач даже не видит своими глазами. Например, в знаменитой Mayo Clinic (США) разработали алгоритмы предсказания фибрилляции предсердий. Это нарушение ритма сердца, которое увеличивает риск инсульта в 5–6 раз. Разработанный алгоритм с диагностической точностью порядка 90% может по кардиограмме предсказать за месяц (!) возникновение такого нарушения, то есть перехода из обычного синусового ритма в мерцательную аритмию.
Таково состояние медицины уже сейчас, но современные технологии еще больше приближают будущее. Алгоритмов, которые разрабатываются в настоящее время, будет все больше и больше.
Какие направления развиваются в НЦМУ и в Институте персонализированной кардиологии?
Одно из основных направлений — это телемедицинские технологии: возможность удаленных консультаций и удаленного мониторинга пациентов кардиологического профиля. В первую очередь это пациенты с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма. У нас есть возможность удаленно регистрировать артериальное давление и вес пациента. Вот это позволяет комплексно наблюдать пациентов вне клиники.
Сегодня больничное лечение связано с ограничениями, но технологии позволяют расширить рамки. Теперь возможно полноценно наблюдать пациента в домашних условиях; данные пересылаются врачу через беспроводную связь. Тонометры и весы через Bluetooth передают информацию на телефон пациента, а телефон — врачу, который оценивает результаты мониторинга. Таким образом, пациенту уже необязательно ехать куда-то для рутинного обследования или для корректировки схемы лечения.
Очень активно развивается диагностика разных заболеваний по выдыхаемому воздуху. С помощью масс-спектрометрии мы определяем параметры, которые связаны с болезнями, а также планируем использовать прогностические маркеры — чтобы мы не только могли сказать, что это за состояние, но еще и дать прогноз, к чему оно может привести, с чем оно связано.
Такие технологии уже внедрены в клинике? В каком виде они могут быть доступны широкому кругу пациентов?
Пока что мы предлагаем соответствующие платные услуги в нашей Клинике управления здоровьем, которая является частью Института персонализированной кардиологии. Пациенты могут воспользоваться услугой удаленного мониторинга разных жизненно важных параметров. Это артериальное давление, вес, и еще планируется внедрить удаленное измерение глюкозы и удаленную спирометрию. Все это находится в планах развития Института и Клиники.
Более того, у нас есть очень интересная научная программа по мониторингу пациентов с кардиоонкологией. Это пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которым назначают химиотерапию. Химиотерапия сама по себе может быть небезопасна для сердечно-сосудистой системы, она отражается на разных параметрах. Это нужно отслеживать в домашних условиях. Возможность удаленно наблюдать пациентов, когда они наиболее уязвимы — это тоже одна из наших реализованных программ. Такая методика, конечно, может быть очень интересна и для наших коллег-онкологов, которые с некоторой опаской отпускают пациентов домой после химиотерапии. В нашей программе акцент сделан на поддержку пациентов. Кстати, наблюдение может в том числе привести к прерыванию курса химиотерапии, когда выявляются неблагоприятные эффекты для сердечно-сосудистой системы.
Какие еще медицинские проекты развиваются в Клинике управления здоровьем?
Интересная программа — диагностика и прогностика на основании изображений глазного дна. Глазное дно — прекрасный источник информации, потому что это одно из немногих мест, где можно посмотреть на сосуды малого калибра. Изменения в этих сосудах по большей части соответствуют тому, что происходит с сосудами малого калибра во всем теле, просто мы их не видим так хорошо в коже, например.
Как мы можем визуализировать это? Сейчас с помощью наших коллег-математиков, которые работают в Сеченовском Университете и других организациях в рамках НЦМУ, мы разрабатываем алгоритмы — диагностические и прогностические — для изображений глазного дна. Это «компьютерное зрение» в полном смысле этого слова. В конечном итоге будет разработана система поддержки врачебных решений, то есть компьютер сможет сам подсказывать врачу, на какие места в глазном дне нужно будет обратить внимание. Таким образом, мы сможем прогнозировать спектр сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь нарушение ритма и возможность инфаркта.
Клиника управления здоровьем является амбулаторным подразделением. Но мы сотрудничаем с другими клиниками Университета, где есть коечный фонд для госпитализации пациентов. Со своей стороны, Клиника управления здоровьем сосредоточена на стандартных нарушениях ритма, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности.
Еще один наш проект — по скринингу фибрилляции предсердий — мы создали вместе с компанией CardioQVARK. Речь идет о портативном электрокардиографе на базе смартфона, который позволяет удаленно регистрировать кардиограмму и передавать ее врачу. Прибор уже имеет регистрационное удостоверение. С помощью этого устройства проведена программа скрининга фибрилляции предсердий. Это состояние, свидетельствующее о повышенном риске инсульта, можно обнаружить у 2–3% популяции. Наша задача — найти этих пациентов, что сложно, если пойти по пути приглашения людей на диспансерное обследование. Мы решили провести исследование в Мытищах, где в фельдшерско-акушерском пункте всем приходящим пациентам предлагали снять кардиограмму с помощью портативного электрокардиографа CardioQVARK. Эту кардиограмму передавали в наш экспертный центр, где дальше оценивали ее на наличие фибрилляции предсердий. После этого выявленным пациентам назначали профилактическую терапию антикоагулянтами, что позволяет снизить риск инсульта на 70%. Это очень эффективное исследование, в ходе которого обследовали около 4000 человек, из которых более 100 имели фибрилляцию предсердий.
Вообще фибрилляция предсердий — это, пожалуй, самое распространенное нарушение ритма в мире и в нашей стране. Многие страны пытаются внедрить подобный популяционный скрининг, но это далеко не всем по плечу. Будем надеяться, что в России общими усилиями получится внедрить подобную программу.
Занимаетесь ли вы генетическим анализом пациентов, чтобы выявить у них предрасположенность к какому-либо заболеванию?
Клиника управления здоровьем реализует несколько программ чек-апов, где оцениваются основные параметры сердечно-сосудистой системы. У нас также есть направление фармакогенетики, которое занимается тем, как люди переносят различные препараты. У кого-то может быть резистентность — почему лекарства не действуют? Например, нам важно знать, насколько эффективно будут работать препараты, снижающие уровень липидов в крови. В этом направлении, а также по эффективности антикоагулянтов, мы тоже работаем.
Не менее интересное направление — молекулярная диетология. Она очень тесно связана с общим изменением образа жизни, что является важнейшим аспектом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Модификация питания происходит в том числе и с оценкой генетических маркеров переносимости различных продуктов. Поэтому наша Клиника управления здоровьем может предложить и такие услуги, и консультации врачей-генетиков, которые подробно расшифровывают генетическую информацию.
Это платные услуги, или они могут быть доступны по ОМС?
Это платные услуги. К сожалению, они не входят в программу ОМС, но мы сейчас работаем над тем, чтобы хотя бы часть таких услуг вошла в ОМС.
Расскажите, пожалуйста, о вашем пути в медицине.
Я выпускник Сеченовского Университета и до сих пор работаю здесь. В 2016 году я возглавил Институт персонализированной медицины, с 2017 года — Клинику управления здоровьем. После расформирования Института персонализированной медицины я возглавил вновь образованный Институт персонализированной кардиологии в 2020 году.
Я учился на факультете подготовки научно-педагогических кадров и на шестом курсе попал на кафедру кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики. До недавнего времени ее возглавлял профессор Абрам Львович Сыркин, мой учитель и проводник в медицине. Я очень счастлив, что оказался в этом крайне интересном коллективе. Это стало моим билетом в кардиологию и медицину.
На мой взгляд, очень сложно сравнивать российскую систему в плане научной и педагогической мобильности с тем, что мы видим, например, в Соединенных Штатах. Там считается дурным тоном окончить университет и остаться работать в нем же. Этого нет в наших условиях. Я считаю, что работаю в лучшем медицинском университете нашей страны — и даже всего мира.
Я рад, что развиваю направление персонализированной медицины в Сеченовском Университете. У нас появилась лаборатория математического моделирования, которая сейчас трансформировалась в отдельный институт. Мы организовали лабораторию клинической геномной биоинформатики и лабораторию молекулярной диетологии. И, конечно, Клиника управления здоровьем — это тоже повод для гордости.
Как, на ваш взгляд, сегодня выстроена научная работа на различных кафедрах?
В клинической сфере ситуация такова, что есть несколько кафедр, которые лидируют в плане научной работы. В этом отношении у них все хорошо. Но есть и кафедры, где пока только идут по пути интеграции науки, клиники и преподавания. Вообще очевидно, что этот путь объединения видов работы — самый эффективный, потому что бурлящая научная жизнь, образовательная деятельность как раз происходит на стыке. И еще важно развивать междисциплинарные направления, потому что в них сейчас кроется главный потенциал развития медицины.
Например, очень активно развивается направление психологии, то есть взаимодействие между психиатрами и нашими врачами. На междисциплинарном уровне мы видим, что подавляющее большинство пациентов кардиологического профиля нуждается в консультациях психиатров или в терапевтическом вмешательстве с их стороны. Это происходит из-за того, что есть очень много взаимосвязей между сердечно-сосудистыми патологиями и психическими расстройствами.
Например, кардиологическая терапия почти всегда пожизненная, препараты зачастую назначают для постоянного приема. Это приводит к тому, что некоторые пациенты испытывают сильнейший стресс, и кто-то просто отказывается от приема лекарств, чем существенно снижает эффективность лечения. Вот тут и возникает возможность вмешательства наших коллег-психиатров.
Междисциплинарные направления нужно развивать и в связке с фундаментальной наукой, это тоже очень важно. Наши коллеги-биологи или инженеры могут быть мотивированы для решения медицинских задач, но без экспертизы проектов на начальном этапе их работа может зачастую идти непродуктивно.
Какова международная повестка Института персонализированной кардиологии?
У нас очень много контактов с иностранными коллегами по цифровому развитию медицины, по цифровой кардиологии. Например, наша программа по телемедицине развивается в сотрудничестве с университетской клиникой «Шарите» в Берлине. В частности, там есть медицинский центр для наблюдения за пациентами с хронической сердечной недостаточностью. У них в этой сфере уже есть солидный опыт, порядка 10 лет, это один из крупнейших центров в Европе, на базе которого проводятся важные международные исследования, показавшие, что удаленное наблюдение за пациентами снижает смертность. Это бесценный опыт, который мы стараемся использовать в рамках нашего сотрудничества.
Мы также работаем с Бернским университетом в Швейцарии. Они стали пионерами по внедрению различных телемедицинских технологий, технологий удаленного мониторинга. В частности, они показали, что, если поставить датчики движения в квартирах пациентов с сердечной недостаточностью, можно за две недели предсказать ухудшение их состояния — только лишь по замедлению шага при ходьбе по квартире. Такие технологии могут радикально поменять всю нашу медицину.
Еще мы сотрудничаем с Итальянским центром телемедицины. Это проект по удаленному мониторингу артериального давления. Мы по единому протоколу совместно выполняем исследования и публикуем их.
Все это — лишь несколько наших международных контактов. Даже несмотря на пандемию коронавируса, когда все усложнилось, мы продолжаем общаться онлайн, проводим конференции, обсуждения. Научная жизнь не знает границ.
Есть ли возможность обмена сотрудниками и студентами с вашими зарубежными партнерами?
Да, у нас есть такой опыт. Мы организуем и кратковременные стажировки, и длительные совместные научные программы. По цифровой медицине, цифровой кардиологии мы как раз сейчас запускаем набор иностранных аспирантов на PhD программы на английском языке.
Это будут полноценные PhD программы, то есть без присуждения российской степени кандидата наук? Программы будут полностью на английском?
Пока что не все детали я могу прояснить, потому что продолжаются согласования. Но в программе точно будут иностранные граждане — и, конечно, вся наука существует на английском языке.
Зачастую в российских лабораториях не все сотрудники владеют английским на высоком уровне. Не помешает ли это?
В данный момент не планируется полный переход всех рабочих процессов на английский. Это пока что не получится сделать в рамках нашей системы образования. Мы ведь не можем работать отдельно от Университета. Кроме того, клиническая работа подразумевает общение с пациентами, а это, конечно, сложно представить себе без знания русского языка, раз мы работаем в Москве. Но мы будем преодолевать барьеры.
Как вы считаете, насколько эта PhD программа будет привлекательна? На что могут рассчитывать иностранные аспиранты?
Я могу прокомментировать научную сторону. Я выступаю в роли научного руководителя, и я гарантирую, что это будут конкурентоспособные исследования, что мы сможем публиковаться в очень хороших журналах.
Поскольку мы говорим о научной работе, не могли бы вы, пожалуйста, подробнее рассказать о НЦМУ?
Это совсем новая государственная программа, заработавшая в 2020 году. Согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2019 года «О мерах государственной поддержки создания и развития научных центров мирового уровня», создаются научные центры по трем профилям:
математические центры;
центры геномных исследований;
центры по приоритетным направлениям.
Консорциум, созданный Сеченовским Университетом, относится к последнему типу и называется НЦМУ «Цифровой биодизайн и персонализированное здравоохранение». Помимо Сеченовского Университета, в это объединение вошли также Институт системного программирования РАН (ИСП РАН), Научно-исследовательский институт биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича (ИБМХ), Институт конструкторско-технологической информатики РАН (ИКТИ РАН) и Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого.
Это учреждения инженерного и математического профиля, и наши совместные работы по всем направлениям дополняют друг друга, но у всех своя зона ответственности. Наши основные задачи — создание цифрового двойника здоровья, моделирование патологических процессов, создание онлайн-сервисов для мониторинга пациентов.
Какие научные публикации сейчас в приоритете в Институте персонализированной кардиологии?
У нас много публикаций с нашими коллегами-математиками, потому что мы совместно разрабатываем разные алгоритмы расчета фракционного резерва коронарных артерий. Этот показатель может указывать на необходимость оперативного вмешательства. Скоро выйдет наша научная статья, где определяется артериальное давление по параметрам пульсовой волны, используется расчет по одноканальной электрокардиограмме. Такие показатели важны для диагностики сердечной недостаточности. Например, по одноканальной электрокардиограмме можно предположить наличие диастолической дисфункции, которая сама по себе свидетельствует о начале сердечной недостаточности. Вместе с ультразвуковым исследованием сердца можно определить наличие диастолической дисфункции, и уже этих пациентов после скрининга следует приглашать на дополнительное обследование.
Практически все наши клинические испытания мы регистрируем в базе данных ClinicalTrials.gov. Это крупнейший ресурс, который управляется Национальной библиотекой медицины США (U.S. National Library of Medicine). Именно там ученые со всего мира размещают протоколы и результаты клинических исследований, и мы понимаем важность этого ресурса, понимаем, что без публикации протоколов невозможно потом будет выпустить научную статью в приличном журнале.
В заключение нашего интервью, поскольку мы заговорили о научных журналах, что бы вы сказали о российских журналах на русском языке?
К сожалению, эти журналы сложно назвать престижными, но тут есть определенные нюансы. До недавнего времени существовало требование к аспирантам, что для защиты диссертации нужно было опубликоваться в журнале, который входит в список ВАК. Насколько я понимаю, сейчас эта практика будет постепенно уходить.
У нас в стране все же есть некий прогресс с журналами. Некоторые журналы переместились из квартиля Q4 в квартиль Q3, так что надежды есть. Но, безусловно, наука такова, что публиковать нужно статьи на английском языке, чтобы продвигать свои исследования в мире. Это все прекрасно понимают. Так что, привлекая аспирантов, не только иностранных, но и российских, для нас особенно важно, чтобы они хорошо владели английским языком.
Источник: www.sechenov.ru
