Первичный рак печени объединяет два вида рака: рак, исходящий собственно из печёночных клеток – гепатоцеллюлярный и рак, исходящий из клеток внутрипечёночных желчных протоков – холангиоцеллюлярный рак.

Гепатоцеллюлярный рак чаще всего развивается в уже изменённой печени в силу вирусных гепатитов (прежде всего В и С), дистрофических изменений печени в результате алкагольной болезни, воздействия микотоксинов (афлатоксин), наследственных заболеваний (гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, гликогеноз 1-го типа). Все они в итоге приводят к циррозу печени. Таким образом, цирроз печени – патологическое состояние, которое обусловливает гепатоцеллюлярный рак независимо от причины самого цирроза. Гепатоцеллюлярный рак может развиться и без исходного цирроза печени. Например, при хроническом вирусном гепатите В без связи с циррозом, при длительном приёме препаратов анаболических стероидных гормонов. В некоторых случаях установить причину гепатоцеллюлярного рака бывает затруднительно.

Холангиоцеллюлярный рак развивается при паразитарном поражении печени – клонорхоз, при первичном склерозирующем холангите, длительном приеме препаратов анаболических стероидных гормонов, при поликистозе печени. Во многих случаях установить причину холангиоцеллюлярного рака невозможно.

Лечение больных гепатоцеллюлярным раком сложное, зависит от количества и размеров опухолевых узлов в печени, от распространения опухоли на сосуды печени, внепечёночной распространённости опухоли, состояния самой печени (цирроз, осложнения цирроза печени, дистрофия – все это ухудшает функции печени и других органов). Поскольку гепатоцеллюлярный рак чаще всего развивается на фоне имеющегося цирроза печени, то опухоль выявляется при контрольном ультразвуковом исследовании, которое всегда дополняется исследованием крови на АФП (альфа-фетопротеин). Сейчас при подозрении на гепатоцеллюлярный рак всегда используется магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием особыми гепатотропными препаратами, например примовистом. Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием гепатотропным контрастным препаратом – эталон информативности в выявлении гепатоцеллюлярного рака. Наряду с этим, активно изучается роль так называемой плоскодетекторной компьютерной томографии, когда рентгеновская компьютерная томография сочетается в одном исследовании с ангиографией. Метод демонстрирует высочайшую чувствительность в выявлении очень мелких, менее 1 см, опухолевых узлов в печени. Специфичность метода изучается. Для исключения или подтверждения метастазов в легких выполняется рентгеновская компьютерная томография. Эзофагогастродуоденоскопия – обязательный метод диагностики, поскольку позволяет выявить расширенные вены в подслизистом слое пищевода и желудка, что, наряду с увеличением селезёнки, свидетельствует о так называемой портальной гипертензии (повышенное давление в воротной вене) и указать вероятность кровотечения из этих вен. Пункционная биопсия опухоли печени – рутинный в настоящее время метод получения материала для морфологической верификации диагноза. Особое значение в диагностике имеет оценка функции печени, поскольку цирроз печени может быть запущенным, сопровождаться печёночной недостаточностью, которая, в свою очередь, может резко ограничить любое противоопухолевое лечение, вплоть до его полной невозможности. Оценка функции печени осуществляется на основе клинико-лабораторных и инструментальных данных: состояние печёночно-клеточной функции по шкале Child-Pugh, MELD, с помощью теста с индоцианин-зелёным, радиоизотопное исследование поглотительно-выделительной функции печени и др.

Лечение зависит от стадии заболевания – их пять:

· «Очень» ранняя стадия – 0: единственный бессимптомный опухолевый узел размерами не более 2 см, без распространения на сосуды внутри и вне печени, без регионарных и отдаленных метастазов, без цирроза печени, функция печени сохранена. Общее состояние больного хорошее.

·Ранняя стадия – А: одиночный бессимптомный узел в печени любых размеров или не более 3-х бессимптомных узлов, каждый из которых не более 3 см, без вовлечения сосудов, внепечёночных метастазов, функция печени сохранена независимо от цирроза печени.

· Промежуточная стадия – В: более 3-х узлов в печени при сохранённой функции печени и удовлетворительном состоянии больного.

· Распространённая стадия – С: имеется вовлечение крупных сосудов или внепечёночные метастазы при сохранённой функции печени; несмотря на наличие жалоб, обусловленных самой опухолью, общее состояние относительно удовлетворительное или средней тяжести.

· Терминальная стадия – D: больные в тяжелом состоянии по причине распространённого гепатоцеллюлярного рака или печёночной недостаточности.           

При очень ранней стадии (0) и ранней стадии (А) гепатоцеллюлярного рака в лечении используется: локальная аблация (радиочастотная, микроволновая, криодеструкция), резекция печени, трансплантация печени. При промежуточной стадии (В) применяется: транскатетерная артериальная химиоэмболизация, радиоэмболизация, трансплантация печени, системная иммунотаргетная лекарственная терапия (атезолизумаб+бевацизумаб, регорафиниб, кабозатиниб, рамуцирумаб). При распространённой стадии (С) – системная иммунотаргетная терапия (атезолизумаб+бевацизумаб, регорафиниб, кабозатиниб, рамуцирумаб, ленватиниб). При терминальной стадии (D) противоопухолевое лечение не проводится.

В выборе метода лечения больных гепатоцеллюлярным раком важно понимать следующее. Самым эффективным методом лечения больных гепатоцеллюлярным раком является трансплантация печени. Но трансплантация печени может быть успешной только при соответствии распространённости опухоли так называемым Миланским критериям отбора больных на трансплантацию: 1 узел в печени не более 5 см или не более 3-х узлов с максимальным размером каждого менее 3 см, больной находится не в распространенной (C) и не в терминальной стадии (D) заболевания. Расширенные Миланские критерии включают больных с числом узлов более 3-х, но размер наибольшего не должен быть более 3 см. При этих условиях ожидаемая 5-летняя общая выживаемость после трансплантации превысит 70%.

Успешное системное лекарственное лечение или регионарное лечение в виде химиоэмболизациии (или радиоэмболизации) по поводу промежуточной стадии заболевания может привести к переводу заболевания в предшествующую стадию, и трансплантация печени, которая не была показана исходно по причине несоответствия Миланским критериям, станет осуществима. К сожалению, возможности транскатетерной артериальной химиоэмболизации и радиоэмболизации ограничены при распространённой стадии заболевания, когда опухоль вовлекает воротную вену, имеется тромбоз воротной вены. Регионарные методы лечения не назначаются при внепечёночных метастазах.

В виду нехватки донорских органов, а также в виду того, что резекция печени, в отличие от трансплантации, не требует пожизненной иммуносупрессорной терапии, роль резекции печени в лечении больных гепатоцеллюлярным раком настоящее время расширена. В частности, резекция печени допустима при промежуточной стадии заболевания (В). Показания к резекции печени устанавливаются тем более активно, если: 1) у пациента нет хронического вирусного гепатита, 2) нет цирроза печени, 3) нет тромбоза воротной вены и её ветвей и тромбоза печёночных вен, 4) уровень АФП в крови в норме, 5) в печени солитарный или единичные узлы, которые могут быть радикально удалены в результате резекции печени с сохранением адекватного в функциональном отношении объема печени. Напротив, хронический вирусный гепатит, цирроз печени, тромбоз выше указанных вен, высокий уровень АФП в крови, наличие внутрипечёночных отсевов – показания к иммунотерапии на первом этапе. При этом объективный эффект в виде уменьшения объема опухоли наблюдается у 40 % больных.

Лечение больных холангиоцеллюлярным раком основано на хирургическом, лекарственном методе и их комбинации. До недавнего времени холангиоцеллюлярный рак печени, или внутрипечёночная холангиокарцинома, считалась эталоном устойчивости опухоли к лекарственному лечению. К сожалению, несмотря на успехи лекарственного лечения, эта формула остаётся справедливой. Самостоятельная роль химиотерапии достаточно скромная. Единственный метод лечения, обеспечивающий наилучшие отдаленные результаты – это радикальная резекция печени того или иного объема, дополненная химиотерапией. Резекция печени по поводу холангиоцеллюлярного рака, как и любая другая онкологическая операция, призвана не только радикально удалить опухоль, но и предотвратить локорегионарный рецидив заболевания. В этой связи любая по объему резекция печени – от экономной резекции в виде удаления 1 – 2 сегментов до удаления половины органа с резекцией оставшейся доли – должна сопровождаться адекватной с онкологических позиций лимфодиссекцией, то есть удалением регионарных групп лимфоузлов. Это необходимо в виду того, что при холангиоцеллюлярном раке ещё на этапе диагностики опухоли очень высокая частота метастазов в регионарных лимфоузлах – почти у половины больных. После резекции печени больному в обязательном порядке проводится дополнительная многокурсовая химиотерапия капецитабином. Химиотерапия проводится до операции в следующих случаях: если в печени выявлено 2 и более узла, при размере наибольшего узла более 8 см, при распространении опухоли на крупные внутрипечёночные и внепеченочные сосуды, при сомнениях в возможности выполнить радикальную резекцию, при подозрении на метастазы в регионарных лимфоузлах. На дооперационном этапе химиотерапия должна включать гемцитабин. Только такой подход сейчас обеспечивает приемлемую выживаемость.

Котельников Алексей Геннадьевич
Профессор кафедры госпитальной хирургии №2, врач-хирург, онколог, д.м.н.