Т.С.Сандодзе,П.С. Васильев, Н.В.Церетели, Д.Г. Иоселиани

T.S. Sandodze, P.S. Vasiliev, N.V. Tsereteli, D.G. Iosseliani

Результаты лечения больных острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST послестентированиякоронарныхартерий в разныесрокиотначалазаболевания.

Results of thetreatment of non-STEMI patients after coronary stenting performed at various time intervals after the onset of the disease.

ФГБУ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии” Минздрава РФ;

Кафедра интервенционной кардиоангиологии института профессионального образования Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования (ВО) Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова министерства здравоохранения РФ

Federal State Budgetary Institution “Center of Interventional Cardioangiology” of the Ministry of Healthcare of the Russian federation;

Chair of interventional cardioangiology of the Institute of professional education of the Federal State autonomous institution of higher education “Sechenov First Moscow State medical university” of the Ministry of Healthcare of the Russian federation.

В клинической практике при диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) различают ОИМ с подъемом сегмента ST (ST-ОИМ) и без подъема сегмента ST (ОИМ без подъема сегмента ST). Разница по клинико-электрокардиографическим критериям между этими группами заключается в том, что при ST-ОИМ имеется электрокардиографическая картина трансмуральной распространенной ишемии миокарда (с подъемом сегмента STс образованием зубца Q или без него), а при ОИМ без подъема сегмента ST изменения касаются только конечного комплекса ЭКГ (изменения зубца T). Также, при ST-ОИМ, как правило, имеется острая окклюзия инфаркт - ответственной артерии (ИОА), тогда как при ОИМ без подъема сегмента STчаще всего имеется субтотальное поражение инфаркт - ответственной коронарной артерии.

          Касаясь вопросов лечения ОИМ, следует отметить, что еще 30-40 лет назад единственным методом была медикаментозная терапия. Однако с внедрением в клиническую практику интервенционной кардиологии произошли «революционные» изменения в лечении этого синдрома.    На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ОИМ, как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, является реваскуляризация миокарда, что существенно изменила прогноз этих пациентов в лучшую сторону. Снизилась частота инвалидизации и летальности от этого заболевания, большинство    пациентов   возвращается     к    труду      и      полноценному       образу жизни.

              Что касается больных с ST– ОИМ тактика рентгенэндоваскулярной реваскуляризации достаточно хорошо разработана и внедрена в клиническую практику. Этого нельзя сказать о пациентах с ОИМ без подъема сегмента ST. Некоторые аспекты их лечения требуют уточнения. Наиболее важным среди них является вопрос о времени выполнения этим больным рентгенэндоваскулярных диагностических и лечебных процедур - ургентно или планово? До настоящего времени нет единого мнения по данному вопросу. Между тем, таких пациентов много, они составляют примерно 70% среди больных с острым коронарным синдромом.

      В отношение больных с ST– ОИМ сроки выполнения ургентной рентгенэндоваскулярной репефузии, как мы уже отмечали,   хорошо известны и смысл заключается в том, что чем раньше после начала ангинозного статуса выполняется реваскуляризация миокарда, тем лучше. Что же касается больных ОИМ без подъема ST, полной ясности в сроках проведения процедуры реваскуляризации до настоящего времени нет(1-5).Правда, согласно рекомендациям AmericanHeartAssociation\AmericanCollegofCardiology (AHA/ACC) от 2014 года, у пациентов ОИМ без подъема сегмента STпри наличии высокого риска осложнений и летального исхода (>140 по шкале GRACE) показана ургентная реваскуляризация (6). Однако, в отношении других пациентов этой категории, вопрос о необходимости выполнения им ургентных процедур рентгенэндоваскулярных вмешательств остается спорным. Имеется ряд рандомизированных исследований, в которых сравнивались результаты ургентной (до 2 часов от начала ангинозного статуса) и отсроченной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОИМ без подъема ST (1-5). К сожалению, эти работы не смогли дать четкого ответа на главный вопрос: следует ли выполнять ургентные рентгенэндоваскулярные процедуры реперфузии миокарда пациентам с ОИМ без подъема ST, как это происходит в случаях с пациентами с ST- ОИМ, или нет (1-5,7). Возможно, временной фактор у этой категории больных не играет важной роли и им предпочтительнее выполнять плановые диагностические процедуры, и при показаниях, плановые лечебные процедуры? Ответ на эти вопросы, по всей вероятности, можно будет дать лишь при дальнейшем накоплении опыта и при тщательном анализе полученных данных.

      Целью данного исследования явился сравнительный анализ результатов лечения пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST, которым в разные сроки заболевания в   Центре интервенционной кардиоангиологии выполнялись процедуры рентгенэндоваскулярной реперфузии миокарда.

Клиническая характеристика больных и методы обследования и лечения

Центр Интервенционной кардиоангиологии располагает опытом лечения более двадцати тысяч больных с ОКС. Из них примерно 7.5 тысяч больных были с ОИМ с подъемом сегмента ST, а 3 тысячи–ОИМ без подъема сeгментаST. В данное исследование были включены больные с ОИМ без подъема сегмента ST, получившие лечение в Центре с 2005 года по 2015 год включительно и были обследованы повторно не ранее чем через шесть месяцев после проведенной рентгенэндоваскулярной процедуры реваскуляризации миокарда. В исследование не вошли пациенты: с перенесенным ранее ИМ; с выполненными им ранее хирургическими или рентгенэндоваскулярными процедурами реваскуляризации миокарда; с проведенным на догоспитальном или стационарном этапе системным тромболизисом. В результате нами был отобран 141 пациент с ОИМ без подъема сегмента ST. Всем    пациентам в период госпитализации в разные сроки ОИМ была выполнена рентгенэндоваскулярная процедура реваскуляризации миокарда. В зависимости от времени, прошедшем между началом заболевания и выполнением им реваскуляризации миокарда, пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 49 пациентов, которым реваскуляризация выполнялась в первые 24 часа после начала ангинозного приступа; во вторую группу вошли 45 пациентов, которым процедура реваскуляризации выполнялась между 24 и 72 часам после начала заболевания; и наконец, третью группу составили 47 пациентов, которым реваскуляризация выполнялась на 7-14 сутки от начала заболевания..

Диагноз острого инфаркта миокарда ставился на основе анализа электрокардиографических и лабораторных данных. Основные клинико-анамнестические и лабораторные показатели изученных групп больных приведены в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-анамнестические и лабораторные данные изученных групп больных

Как видно из таблицы 1, по большинству клинико-лабораторных и анамнестических данных группы были сопоставимы и достоверно не различались между собой. Изученные пациенты в большинстве были мужского пола. Время от начала ангинозных болей до выполнения им селективной коронароангиографии в первой группе составило в среднем 4,3+2,8часа, во второй – 49+11,5 часов, а в третьей -11,4+2,7 дней.

При поступлении в стационар у всех пациентов были характерные для ОИМ изменения ЭКГ в виде депрессии сегмента ST или инверсии зубца Т. В некоторых случаях была комбинация этих двух признаков. Депрессия сегмента ST наблюдалась соответственно в 93,8%, 77,8% и 48,9% случаев, тогда как инверсия зубца T - в 75,5%, 33,3% и 89,4% случаев соответственно в изученных группах. У всех без исключения пациентов были повышены кардио-специфические ферменты, что служило   важным критерием для включения пациентов в исследование.

Для оценки клинического состояния больных и прогноза заболевания использовалась шкала GRACE (GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)(8),которая позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать госпитальную и шестимесячную летальность пациентов c ОКС. В ней выделяют три группы больных в зависимости от риска внутригоспитальной и шестимесячной летальности. В первую группу (низкого риска) входят больные, у которых по шкале GRACE показатель ниже109 баллов. Вероятность госпитальной летальности в этой группе не превышает 1%, а шестимесячная летальность -3%. Во вторую группу входят пациенты, у которых показатель составляет от 109 до 140 баллов (группа среднего риска). В этой группе госпитальная летальность колеблется от 1 до 3%, а шестимесячная - от 3 до 8%. И, наконец, в третьей группе находятся   больные с количеством баллов более 140(группа высокого риска). В этой группе ожидаемая госпитальная смертность может быть более 3%, а шестимесячная – более 8%. Проведенный анализ показал (таблица 2), что подавляющее большинство больных, во всех изученных нами группах, по тяжести состояния соответствовало второй группе – группе среднего риска. Оставшиеся больные попали в третью группу – группу высокого риска. Ни один из изученных больных не соответствовал по клиническому состоянию первой группе, т.е. группе низкого риска.

Таблица 2. Распределение пациентов по шкале GRACE.

В период стационарного лечениябольныеполучалимедикаментозную терапию, соответствующую рекомендациям AHA\ACC(таблица 3)(6). Всем больным при отсутствии противопоказаний назначались препараты, блокирующие бэта-адренергические рецепторы.

Таблица 3. Медикаментозная терапия

Функцию левого желудочка изучали по данным ультразвукового исследования сердца. Исходные показатели фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) были незначительно снижены во всех изученных группах и были вполне сопоставимы (табл.4).

У значительной части пациентов наблюдали локальные нарушения кинетики стенок левого желудочка в областях, соответствующих локализации инфаркта миокарда.

Наиболее часто наблюдали гипокинезию, которая имела место в 73.5%, 55.6% и 57.5% (р>0,05) случаев соответственно по группам. Реже наблюдали акинезию стенок - в 24,5%, 13,33%, 23,4% (р>0,05) случаях соответственно.

Таблица 4. Данные ультразвукового исследования

Селективную коронарографию и левую вентрикулографию выполняли по методу Jadkins, доступом через бедренную артерию. После выполнения стандартной селективной КГ и левой ВГ комиссионно (врач кардиолог, рантгенэндоваскулярный хирург и анестезиолог) решали вопрос о тактике рентгенэндоваскулярной процедуры реперфузии миокарда. Согласно рекомендациям AHA\ACC перед стентированием больные получали нагрузочную дозу аспирина (300-500мг) и клопидогреля (300-600мг). Так же до эндоваскулярной процедуры болюсно внутривенно вводили гепарин 10000 ЕД и еще интраоперационно - 10000 ЕД.

Процедуры выполняли только на инфаркт-ответственной артерии (ИОА). Ангиопластику ИОА выполняли во всех случаях, когда стенозирующее поражение составляло 70% и выше. Данные коронароангиографии представлены в таблице 5.

Таблица 5: Данные селективной коронароангиографии

По характеру поражения коронарных артерий группы достоверно не отличались. Примерно у половины больных в изученных группах имело место поражение трех коронарных сосудов (42,86%, 48,89% и 48,9% соответственно). Суммарная тяжесть поражения коронарного русла, рассчитанная по шкале SYNTAX Score, составила16,67+7,99, 16,07+6,3 и 14,9+5,7 соответственно. Более чем в половине случаев ИОА была передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.

Оценка кровотока проводилась по шкале TIMI. Как видно из таблицы 5 у подавляющего большинства больных кровоток в ИОА соответствовал TIMI1-2.

У подавляющего большинству больных имплантировали голометалическиестенты - 81,6%, 82,2% и 78,7% (р>0,05) соответственно. Диаметр стентов в среднем составлял 2,9+0,4мм, 2,8+0,4 мм и 3+0,4 мм (p>0,05), а длина стентов - 20,4+6,7мм, 20,6+8,7мм и 21,2+8,2мм в каждой группе соответственно(p>0,05).

Как было уже отмечено ранее, рентгенэндоваскулярные процедуры выполняли только на ИОА. Реваскуляризацию других коронарных бассейнов на данном этапе лечения не выполняли. Таким образом, полная реваскуляризация в каждой из групп была выполнена в 26,5%, 24,4% и 27,7% случаев соответственно. В остальных случаях реваскуляризация была неполной.

Таблица 6. Непосредственные ангиографические результаты

У абсолютного большинства пациентов в результате стентирования был, достигнут, кровоток TIMI3. Только у одного больного в группе экстренного стентирования сохранялась Slow-reflow, что вероятнее всего было обусловлено миграцией тромботических масс в микроциркуляторное русло. Необходимо отметить, что в исследуемых группах больных не проводилась тромбэкстракция или введение блокаторов IIb\IIIa .

Осложнений во время процедур не наблюдалось ни в одной группе. В раннем послеоперационном периоде были отмечены такие осложнения как: пульсирующая гематома, подкожная гематома, забрюшинная гематома. Суммарно таких осложнений было 2%, 4,4% и 4,3% соответственно по группам. В одном случае при забрюшинной гематоме пациенту понадобилась гемотрансфузия. Во всех остальных случаях гематомы была ликвидирована мануальной компрессией.

         Все больные после стентирования получали двойную антиагрегантную терапию (аспирин, клопидогрель). При имплантации голометалических стентов пациентам назначали клопидогрель на 6 месяцев, а при установке стентов с лекарственным покрытием препарат назначали на 12 месяцев.

Результаты исследования в средне-отдаленные сроки

Срок повторного стационарного обследования больных составил соответственно по группам 11,2+1,1,11,5+1,4 и 10,9+1,9 месяцев. 128 больных были обследованы стационарно, в оставшихся 13 случаях проведено анкетирование по телефону. Все пациенты, которые находились на стационарном лечении, были полностью обследованы, включая селективную коронарографию. Результаты обследования в средне-отдаленном периоде представлены в таблице 7.

Таблица 7 . Результаты в средне-отдаленном периоде

Возврат клиники стенокардии было отмечено у 18 пациентов (6,1%, 11,8%, 14,5% соответственно (р>0,05)). В большинстве случаев (15 из 18 пациентов), стенокардия наблюдалась у больных с неполной реваскуляризацией миокарда. Повторный ОИМ в период наблюдения перенесли 7 пациентов ( 4,1%, 4,4% и 6,5% соответственно), из них у 3 пациентов инфаркт миокарда был в зоне ранее перенесенного ИМ, а у 4 больных - в других коронарных бассейнах. Смертность от повторного ИМ составила 1,4% (2 пациента), один (2%) пациент из первой группы и один (2,2%) – из третьей группы (р>0,05) (таблица 3). Оба пациента, которые умерли в отдаленном периоде входили в группу высокого риска GRACE>140.

         Фракция выброса ЛЖ, по данным ультразвукового исследования, увеличилась на 5,6%, 3,6% и 1,7% соответственно в изученных группах. В первой группе при увеличении ФВ ЛЖ на 5,6%, темп прироста составил 10,13. Во второй группе прирост ФВ ЛЖ соответствовал 3,6%, при темпе прироста 6,6. В третьей группе аналогичные показатели были соответственно 1,7% и 3.В отдаленном периоде во второй группе у двух пациентов отмечалось развитие гипокинеза вместо нормокинеза при выписке. В одном случае это было обусловлено тромбозом стента, а во втором – выраженным рестенозом в стенте. Таким образом, во всех группах наблюдалось увеличение показателей ФВ ЛЖ, однако в первой группе, т.е. у пациентов с ургентно выполненными процедурами реперфузии миокарда, эти показатели были выше.

Изучение кинетики стенок ЛЖ в инфарктированной области показало, что если исходно в первой группе гипокинез в зоне ИОА наблюдался у 73,47% пациентов, то в отдаленном периоде он сохранялся лишь у 21,3% больных, т.е. у 52,17%пациентов наблюдали улучшение функции левого желудочка. Во второй группе исходно гипокинез был у 55,6% пациентов, а при повторном исследовании – у 24,4%, т.е. улучшение функции сердца в этой группе произошло у 31,2%. В третье группе при исходном гипокинезе у 57,4% больных, в средне-отдаленном периоде он сохранялся у 37,5% больных, следовательно, функция левого желудочка в этой группе улучшилась у 26,2%. Вместе с тем следует отметить, что у четырех больных отмечалось усугубление нарушения кинетики стенок левого желудочка, заключающееся в возникновении акинезии вместо предшествующей гипокинезии, которая наблюдалась в период госпитального лечения. Это были   пациенты второй группы, у которых в одном случае была выявлена окклюзия стента в ИОА, а во втором выраженный in-stentстентоз ИОА.

Таким образом, в средне-отдаленном периоде отмечалось улучшение как общей, так и региональной (в области перенесенного инфаркта миокарда) функциональной способности ЛЖ, которое было более выражено у пациентов первой группы, т.е. у тех больных, которым реперфузия миокарда выполнялась ургентно в первые часы заболевания.

При контрольной коронарографии в четырех случаях (3,1%) был выявлен тромбоз стентов. Один пациент был из первой группы, один из второй и двое больных из третьей группы. В одном случае был стент с лекарственным покрытием, в остальных – голометалическиестенты. Причинами окклюзии стента в двух случаях, по всей вероятности, была самостоятельная отмена пациентами дезагрегантной терапии. В трех из четырех случаев была выполнена реканализация, ТЛАП и стентированиеокклюзированнойартерии. Еще в одном случае больной был направлен на аорто-коронарное шунтирование. Частота in-stent стеноза составила 6,3% (8 больных). Во всех случаях выполнялась ТЛАП in-stent стеноза с хорошим результатом.

В отдаленном периоде 56 пациентам выполнялась реваскуляризация других коронарных бассейнов, из них 37 пациентам было выполнено стентирование, а в остальных случаях операция аорто-коронарного шунтирования.

Обсуждение

Таким образом, проведенное исследование показало, что у подавляющего большинства больных с ОИМ без подъема ST имел место критический стеноз ИОА (87.2%), значительно реже (12.8%) - имела место полная окклюзия сосуда с коллатеральным заполнением дистального русла из других коронарных артерий. Следует также отметить, что более половины больных во всех изученных группах имели множественное поражение венечного русла. Изолированное поражение ИОА наблюдали лишь в 16,2% случаев. Группы по характеру и тяжести поражения коронарных артерий   достоверно не отличались. На основании полученных данных можно сделать вывод, что больные с ОИМ без подъема ST имеют достаточно тяжелое поражение коронарного русла и должны прогностический рассматриваться как пациенты с высоким риском, нуждающиеся в реваскуляризации миокарда, нередко в множественной.

В этой связи возникают следующие вопросы – следует ли им выполнять процедуры селективной коронароангиографии и рентгенэндоваскулярной реваскуляризации ургентно или в плановом порядке? Также остается изученным недостаточно полно вопрос – следует ли им выполнять одномоментную полную рентгенэндоваскулярную реваскуляризацию миокарда или только ИОА?

Именно в этом аспекте и ставились задачи данного исследования. Представлялось интересным изучить   клиническое течение заболевания на госпитальном и средне-отдаленном этапах у больных с ОИМ без подъема ST, которым в разные сроки госпитального этапа лечения выполнялась рентгенэндоваскулярнаяреваскуляризация миокарда. Проведенное нами исследование достаточно убедительно показало, что нет достоверной разницы по клиническому течению на госпитальном этапе, возврату приступов стенокардии, частоте рецидивов ОИМ, летальному исходу между пациентами, которым рентгенэндоваскулярная реваскуляризация миокарда выполнялась в разные сроки госпитального пребывания, а именно, в первые 24 часа после начала ангинозного приступа; между 24 и 72 часам после начала заболевания и   на 7-14 сутки от начала заболевания. Между тем, у пациентов, которым процедура выполнялась ургентно в первые часы заболевания, функция левого желудочка улучшалась более существенно, нежели в двух других группах. Подтверждением служит и тот факт, что у пациентов, которым процедура рентгенэндоваскулярной реваскуляризации выполнялась между 24 и 72 часами от начала заболевания, увеличение функции левого желудочка в средне-отдаленные сроки была выражена более существенно, нежели у больных, которым аналогичная процедура выполнялась в более поздние сроки заболевания, а именно на 7-14 сутки. Таким образом, фактор времени, по всей вероятности, все же играет определенную положительную роль, что надо учитывать при решении вопроса о сроках выполнения селективанойкоронарографии и рентгенэндоваскулярных процедур у пациентов этой категории. Следовательно, больным с ОИМ без подъема ST, также как и пациента с ОИМ и подъемом сегмента ST,предпочтительнее выполнять диагностическую коронароангиографию и процедуру реваскуляризации миокарда, как можно раньше от начала заболевания. В особенности это касается пациентов с продолжающимися приступами стенокардии после поступления в стационар. Тем более, что ургентно выполненная процедура, в особенности, если речь идет о полной реваскуляризации миокарда, может сократить срок пребывания пациента в стационаре, также как сэкономить финансовые средства. Естественно, такая тактика возможна только в тех случаях, когда в стационаре имеется круглосуточная рентген-эндоваскулярная служба. В отсутствии таких возможностей, по всей вероятности, большую часть пациентов, возможно обследовать планово, за исключением тех, у кого продолжаются приступы стенокардии. В этих случаях целесообразно переводить пациентов в стационары с круглосуточной рентгенэндоваскулярной службой.

Как показало проведенное исследование больные с ОИМ без подъема ST , в значительной части имеют множественное поражение коронарных артерий. По суммарному поражению коронарного русла стенозирующе-окклюзирующим атеросклерозом, они не только не уступают пациента с ОИМ с подъемом сегмента ST, но порой являются более тяжелыми, нуждающимися в процедурах реваскуляризации миокарда, в такой же степени, как и пациенты с подъемом сегмента ST. Остается лишь вопрос – выполнять этим пациентам одномоментную полную рентгенэндоваскулярную реваскуляризацию миокарда или ангиопластику только ИОА. За выполнение им одномоментной полной реваскуляризации миокарда указывает то обстоятельство что, как правило, эти больные, за редким исключением, клинически менее тяжелые, нежели пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST. Следовательно, им можно выполнять более длительные по времени процедуры, не опасаясь, каких либо серьезных осложнении со стороны состояния больного. Тем самым, сокращается время пребывания больного в стационаре, также как и экономически это более выгодно. Для больного это тоже более комфортно, так как снимает с больного определенную эмоциональную нагрузку повторного нахождение в операционной. Однако, в каждом отдельном случае необходимо вопрос об одномоментной полной реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST решать индивидуально с учетом многих факторов, в том числе таких, как готовность дежурной бригады к выполнению множественного стентирования, клиническое состояние больного и т.д.

           В заключение следует отметить, что у больных с ОИМ без подъема сегмента STрентгенэндоваскулярные процедуры на ИОА выполненные на госпитальном этапе являются эффективным и безопасным методом лечения. Эффект прослеживается как    в ближайшем, так и в средне-отдаленном периоде. По клиническому течению заболевания после выполненных процедур нет достоверной разницы между больными, которым рентгенэндоваскулярная процедура была выполнена ургентно, в первые часы заболевания, и теми, которым эта процедура выполнялась спустя несколько суток, вплоть до 15 дней после начала заболевания. В то же время, функциональная способность левого желудочка выглядит предпочтительнее у пациентов, которым процедура выполнялась в ранние сроки заболевания. Следовательно, чем раньше будет выполнена процедура реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ без подъема сегмента ST, тем выше вероятность сохранения жизнеспособности большей части миокарда и тем самым, улучшения функциональной способности левого желудочка. При множественном поражении коронарного русла у этих больных следует стремиться к полной реваскуляризации миокарда, при возможности, лучше это делать одномоментно. Между тем, необходимо дальнейшее накопление опыта для окончательного ответа на те вопросы, в отношении которых нет ответов или имеется расхождение во мнении среди специалистов.