Ведение пациентов с острой и хронической неспецифической болью в нижней части спины А.И. Исайкин, В.А. Головачева, И.В. Кузнецов Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Резюме
Представлены современные рекомендации по лечению острой и хронической неспецифической боли в нижней части спины (БНЧС), дана оценка клинической эффективности этих методов. Оптимальная тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНЧС включает следующие положения: 1) правильное информирование пациента о характере заболевания и прогнозе; 2) поддержание повседневной активности; 3) короткий курс рациональной фармакотерапии (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства и/или миорелаксанты). Сочетание когнитивно-поведенческой терапии, лечебной гимнастики, постепенного увеличения физической активности и рациональной фармакотерапии – высокоэффективная терапевтическая программа для пациентов с хронической неспецифической БНЧС.
Ключевые слова: острая неспецифическая боль в нижней части спины, хроническая неспецифическая боль в нижней части спины, лечение, фармакотерапия, лечебная гимнастика, когнитивно-поведенческая терапия, миорелаксанты, НПВС, антидепрессанты
Ссылка на данную публикацию в журнале: А.И. Исайкин, В.А. Головачева, И.В. Кузнецов Ведение пациентов с острой и хронической неспецифической болью в нижней части спины. Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика. 2015; 2(7): 52-55.
Социально-экономическая значимость лечения неспецифической боли в нижней части спины
Боль в нижней части спины (БНЧС) – ведущая причина нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира [1]. По эпидемиологическим данным 11-12% людей имеют нетрудоспособность из-за БНЧС. До 84% людей в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС [2]. У 60% людей с БНЧС через несколько недель от момента ее возникновения наблюдается выздоровление, но у 40% людей период восстановления затягивается и возрастает риск хронизации боли [3]. Распространенность хронической неспецифической БНЧС составляет 23% в общей популяции [2]. Государство несет огромные экономические потери в связи нетрудоспособностью и оплатой медицинской помощи людям с БНЧС. Так, в Германии ежегодное «экономическое бремя» БНЧС среди лиц от 18 до 75 лет оценено в 49 миллиардов евро [4].
Диагностика острой и хронической неспецифической боли в нижней части спины
Неспецифическая БНЧС – скелетно-мышечная боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками. Боль, не превышающая 6 недель, расценивается как острая. Если боль продолжается от 6 до 12 недель, то она считается подострой, а боль длительностью более 12 недель – хронической. Чаще всего боль формируется вследствие мышечного перенапряжения, вызванного неподготовленными движениями, интенсивной физической активностью и длительными статическими нагрузками. Указанные процессы приводят к травме мышц спины, их растяжению, надрывам скелетно-мышечных и соединительно-тканных волокон. Мышечно-тонический синдром возникает вследствие рефлекторного напряжения мышц спины из-за дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроз, спондилоатроз) пояснично-крестцового отдела позвоночника [5].
Диагноз неспецифической БНЧС основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза, данных неврологического, соматического и нейроортопедического обследования. Типичная клиническая картина неспецифической БНЧС: ноющая боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которая может распространяться на ногу, усиливаться при движениях с участием заинтересованных мышц и в определенных позах. При обследовании пациента с неспецифической БНЧС выявляется ограничение подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за боли и напряженных мышц, при пальпации определяется напряжение и болезненность мышц спины,–возможна болезненность в области фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Дополнительные лабораторные или инструментальные методы обследования могут быть назначены врачом, если по данным анамнеза или осмотра были выявлены «красные флажки» - знаки и симптомы, настораживающие врача в отношении другой патологии [6, 7]:
1) нетипичная картина боли (усиление боли в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; отсутствие связи между болью и движениями позвоночника, необычная локализация боли – в промежности, прямой кишке, животе, влагалище; наличие связи между болью и дефикацией, мочеиспусканием, половым актом);
2) наличие онкологического заболевания или недавней травмы спины в анамнезе; 3) лихорадка, симптомы интоксикации;
4) очаговая неврологическая симптоматика (признаки поражения спинного мозга или корешков),
5) признаки психического заболевания, при котором боль может быть одним из его симптом (соматоформное болевое расстройство) [6].
Специфические причины при боли в нижней части спины редки и составляют менее 5-15% случаев даже при хронической боли [2].
Проблема гипердиагностики остеохондроза позвоночника и грыж межпозвонковых дисков по данным КТ и МРТ
На сегодняшний день многие пациенты с неспецифической БНЧС выполняют КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника самостоятельно, еще до посещения невролога или терапевта. У многих людей среднего возраста и у большинства пожилых по результатам КТ и МРТ выявляются протрузии и экструзии (грыжи) межпозвонковых дисков. В практической деятельности в большинстве случаев переоценивается клиническая значимость указанных изменений и зачастую они ошибочно расцениваются как причина болей в спине. Из-за этого выставляются неправильные диагнозы, избирается ошибочная тактика ведения пациента: «лечение остеохондроза», «лечение грыжи межпозвонкового диска», а не лечение реально существующей у большинства пациентов скелетно-мышечных изменений [6]. Все это приводит к увеличению тяжести состояния в представлении пациента, к катастрофизации боли, эмоциональным нарушениям (снижение настроение, повышение уровня тревоги), формированию ограничительного поведения из-за страха повреждения тканей, снижению социальной и профессиональной активности, а часто и к инвалидности. Как следствие, такие пациенты «уходят в болезнь» и их восстановление становится трудной задачей для врача.
Современные принципы лечения пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины
Лечение острой неспецифической БНЧС направлено на решение следующих задач: 1) уменьшение боли и, как можно более быстрое, возвращение пациента к привычной повседневной активности; 2) предупреждение рецидивов острой боли и хронизации болевого синдрома [8].
Тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНЧС состоит из нескольких основных принципов [7-9]:
1) правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли;
2) исключение постельного режима, который может только замедлить процесс выздоровления и ухудшить прогноз заболевания;
3) исключение мышечного перенапряжения и чрезмерных физических нагрузок;
4) назначение фармакотерапии (нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), парацетамола и/или миорелаксантов);
5) поддержание привычной повседневной активности при ослаблении боли, что способствует более быстрому и полному разрешению болевого синдрома и восстановлению прежнего функционального статуса пациента.
При острой неспецифической БНЧС нецелесообразно ношение фиксационных или согревающих поясов, использование средств для опоры при передвижении (трости, костыля), назначение физиотерапии и массажа [9]. Назначение специальных упражнений по лечебной гимнастике при острой неспецифической БНЧС по своей эффективности не превосходит такие методы лечения, как фармакотерапия НПВС, поддержание обычной активности и посещение «школы боли в спине» [9]. Однако после стихания болевого синдрома лечебная гимнастика имеет большое значение в предупреждении повторных обострений боли в спине. Не рекомендуется назначение вытяжения (тракции) позвоночника и чрескожной электрической стимуляции [9].
К лекарственной терапии острой неспецифической БНЧС относятся НПВС, парацетамол и миорелаксанты.
Нестероидные противовоспалительные средства. Все НПВС делятся на неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) (диклофенак, индометацин, кетопрофен, напроксен, ибупрофен и другие), селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) [8]. По результатам последнего кохрановского обзора, включавшего 65 рандомизированных плацебо контролируемых исследований и 11237 пациентов в целом, назначение НПВС - достоверно эффективная терапия в уменьшении острой неспецифической БНЧС, при этом препараты из группы НПВС не отличаются между собой по эффективности [10]. Прием неселективных НПВС может привести к развитию побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). НПВС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Целесообразно принимать НПВС во время еды, а при риске осложнений со стороны ЖКТ – назначать гастропротекторы. Рекомендуется принимать НПВС не более 14 дней [7].
Парацетамол обладает достоверной эффективностью в уменьшении острой неспецифической БНЧС [9, 10]. Риск развития побочных эффектов (агранулоцитоз, панцитопения, диспептические явления) относительно невысок [9].
Миорелаксанты – препараты, которые уменьшают боль, вызванную мышечным спазмом, улучшают двигательную функцию и облегчают выполнение упражнений по лечебной гимнастике [8]. По заключению авторов кохрановского обзора миорелаксанты достоверно эффективны в уменьшении острой неспецифической БНЧС в сравнении с плацебо [11]. Тизанидин – миорелаксант центрального действия, применяемый для лечения острой неспецифической БНЧС в Российской и зарубежной практике [30, 35]. Назначение миорелаксантов наиболее эффективно при наличии выраженного напряжения и болезненных точек при пальпации мышц [12]. Стимулируя пресинаптические α2–рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют NMDA–рецепторы. Это приводит к подавлению передачи возбуждения через полисинаптические рефлексы спинного мозга и уменьшению мышечного спазма. Помимо миорелаксирующего действия тизанидин обладает умеренным центральным противоболевым эффектом [13].
По данным кохрановского обзора van Tulder M.W. с соавторами от 2003 года, включавшего сравнительные исследования с 560 пациентами, комплексная терапия тизанидином c НПВС или парацетамолом эффективнее в снижении боли и уменьшении мышечного напряжения, чем монотерапия НПВС или парацетамолом [11]. При этом тизанидин обладает гастропротективным действием, который связывают с его адренергической и спазмолитической активностью [13]. Тизанидин способен уменьшать базальную и индуцированную секрецию соляной кислоты в желудке [15]. По результатам экспериментальных исследований тизанидин значимо снижает ульцерогенный эффект ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена [13]. Гастропротективное действие тизанидина была продемонстрировано и в клинических исследованиях. У пациентов, получавших комбинацию ибупрофена и тизанидина, частота побочных эффектов со стороны ЖКТ, включая кровотечения, была достоверно (p=0,002) ниже, чем у пациентов, получавших комбинацию ибупрофена и плацебо [16]. Схожие результаты были получены в исследовании, включавшем 405 пациентов со скелетно-мышечной болью, где проводилось сравнение комплексной терапии диклофенаком и тизанидином с монотерапией диклофенаком [15]. Так, гастропатия была зарегистрирована у 12% пациентов, получавших комбинацию диклофенака и тизанидина, и у 32% пациентов, получавших диклофенак и плацебо (p<0,001).
Современные принципы лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины
Эффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС оценивается по снижению интенсивности боли, улучшению функционального статуса и эмоционального состояния, повышению трудоспособности. Большое значение в формировании и поддержании хронического болевого синдрома имеют психологические факторы.
Все методы лечения хронической неспецифической БНЧС можно разделить на фармакологические, нефармакологические, инвазивные и хирургические.
Фармакологическое лечение
НПВС эффективны в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС, но из-за возможных побочных эффектов (со стороны желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы), рекомендуется принимать их только при обострении боли и в течение короткого периода времени (до 3-х месяцев) (уровень доказательности А) [2].
Миорелаксанты. На сегодняшний день эффективность миорелаксантов в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС продолжает обсуждаться. Ряд исследований продемонстрировал эффективность миорелаксантов в облегчении болевого синдрома у пациентов с болью в спине [17, 18]. Миорелаксанты можно применять вместо НПВС (при наличии противопоказаний или риска побочных эффектов со стороны ЖКТ) или в сочетании с НПВС с целью усиления противоболевого эффекта [7].
Антидепрессанты. Применение антидепрессантов для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС весьма дискуссионно. Указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным норадренергическим и серотонинергическим действиями эффективны в облегчении боли в сравнении с плацебо (уровень доказательности А), но неэффективны в улучшении повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности В) [2]. Авторы кохрановского обзора по исследованиям эффективности антидепрессантов при неспецифической БНЧС заключили, что нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса [19]. Это не относится к пациентам с сочетанной большой депрессией, где терапия антидепрессантами может давать клинический эффект. К антидепрессантам с доказанным противоболевым действием относятся амитриптилин, имипрамин, дулоксетин, венлафаксин. Антидепрессанты могут улучшать состояние пациентов за счет нескольких терапевтических эффектов: 1) уменьшение боли, при этом противоболевое действие препарата не связано с наличием или отсутствием депрессии; 2) улучшение настроения (при наличии у пациента признаков депрессии и условии длительного приема препарата); 3) улучшение сна, что возможно за счет седативного и противоболевого эффектов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не доказали своей эффективности в лечении пациентов с неспецифической БНЧС, и не рекомендуются при лечении данной категории пациентов [2,19].
Опиоиды. Слабые опиоиды (трамадол) могут назначаться пациентам, которые не отвечают на какие-либо другие методы лечения. Слабые опиоиды эффективны в облегчении боли и повышении активности на короткий период времени (уровень доказательности А) [2]. Учитывая риск развития зависимости от препарата, применение его должно быть весьма ограничено.
Пластырь с капсаицином. Аппликации пластыря с капсаицином эффективны в облегчении боли в сравнении с плацебо на короткий период времени (3 недели) (уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения - дорогостоящий и требующий специальной подготовки медицинского персонала для проведения процедуры.
Нефармакологические методы лечения
На сегодняшний день нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС хорошо изучены и весьма разнообразны. Одна часть методов имеет высокую доказательную базу своей эффективности, другая – весьма низкую. Правильный выбор нефармакологического метода лечения может оказаться решающим шагом к достижению успеха терапии. Лечебная гимнастика – терапия первой линии в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС.
Лечебная гимнастика - эффективна в уменьшении боли, повышении трудоспособности и возвращении к профессиональной деятельности (уровень доказательности А). Различий в эффективности между типами выполняемых упражнений не выявлено. Индивидуальные занятия лечебной гимнастикой не превышают по своей эффективности групповые, в связи с этим в лечебных и реабилитационных учреждениях предпочтение может отдаваться занятиям в группах – как экономически более выгодному методу лечения [2].
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – краткосрочный метод психотерапии, доказавший свою эффективность в лечении болевых синдромов. КПТ эффективна в уменьшении боли, улучшении функционального статуса, повышении повседневной активности (уровень доказательности А), и рекомендована для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [2]. КПТ – это не просто беседа с пациентом о заболевании, информирование его о причинах боли и благоприятности прогноза. Важно отличать КПТ от других методов лечения - образовательной программы для пациентов и от неэффективной в лечении хронической боли рациональной психотерапии. КПТ – структурированный метод, в котором применяются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческие (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы [20]. Основная идея КПТ заключается в том, что сформировавшиеся у пациента с хронической болью дезадаптивные, нерациональные мысли и убеждения способствуют развитию дисфункционального поведения, которое и поддерживает его болезнь [20].
Задачи КПТ можно последовательно представить следующим образом:
1) выявить дезадаптивную мысль,
2) методично подвергнуть ее сомнению в представлении пациента,
3) перестроить представление пациента,
4) заменить дезадаптивную мысль на адаптивную,
5) разработать совместно с пациентом новый, функциональный по отношению к болезни, поведенческий навык.
Длительное страдание приводит к формированию болевого поведения, появлению психологических проблем и, возможно, развитию психических заболеваний (например, панического расстройства, депрессии). Решение данных проблем включают в задачи КПТ, что повышает ее практическую значимость. КПТ проводится в форме сессий, индивидуально или в группе [21, 22]. Сочетание КПТ с лечебной гимнастикой и постепенным увеличением физической активности – эффективная терапевтическая программа в отношении возвращения пациента к труду (уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения применяется в нашей клинике – клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова – для лечения пациентов с хронической болью и, в частности, с хронической неспецифической БНЧС.
Школы боли в спине, образовательные программы для пациентов с болью в спине эффективнее простого совета поддерживать активность и мануальной терапии в отношении облегчения боли и улучшения функционального статуса, но лишь на короткий период времени (до 6 недель) (уровень доказательности В) [2].
Физиотерапия, массаж – самые распространенные нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС в России, эффективность которых продолжает обсуждаться. На сегодняшний день данные методы не имеют доказательной базы своей эффективности [2].
Мануальная терапия – метод, широко применяемый в России для лечения хронической неспецифической БНЧС. Его эффективность – также предмет дискуссий. Мануальная терапия эффективнее имитации мануальной терапии в облегчении боли и улучшения функционального статуса, но на короткий период времени (уровень доказательности В). Добавление мануальной терапии к стандартной терапии более эффективно, чем применение только стандартной терапии (уровень доказательности В) [2]. Считается, что эффективность мануальной терапии может быть получена при высоком методическом уровне ее выполнения и при сочетании с лечебной гимнастикой, а также другими методами лечения [5].
Инвазивные методы лечения
Акупунктура может рекомендоваться для лечения хронической неспецифической БНЧС, но имеет низкий уровень доказательной эффективности [2].
Инъекции анальгетиков и (или) глюкокортикостероидов: эпидуральные блокады, инъекции в область фасеточных сутавов, крестцово-подвздошных сочленений и в область мышечных триггерных точек ― широко используются в России. Однако нет убедительных доказательств их эффективности, что связано с трудностью проведения плацебо контролируемых исследований, большим процентом положительных эффектов в группе плацебо и значимой ролью такого технического фактора, как методический уровень специалиста в выполнении данных инъекций [2].
Радиочастотная денервация фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений проводится при неэффективности консервативных методов лечения, но не имеет достаточных доказательных данных в эффективности лечения хронической неспецифической БНЧС [2].
Хирургическое лечение
Стабилизирующая операция на позвонках с выполнением артродеза по своей эффективности сопоставима с комплексными консервативными программами, включающими КПТ и лечебную гимнастику, при этом риск послеоперационных осложнений достигает 18%, необходимость повторных операций – 22%. Поэтому данная операция может быть предложена только пациентам с сильной болью, у которых проведение всех возможных консервативных методов лечения в течение 2-х лет не привело к облегчению боли [2, 21].
Таким образом, применение современных принципов ведения пациентов с острой и хронической неспецифической БНЧС позволяет помочь большинству больных. Подход к терапии как острой, так и хронической неспецифической БНЧС должен быть комплексным и включать фармакологические и нефармакологические методы, обладающие доказанной эффективностью. Лечение острой неспецифической БНЧС должно быть направлено не только на уменьшение боли и улучшение функционального статуса пациента, но и на предупреждение хронизации болевого синдрома и повторных обострений. Так, оптимальная тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНЧС состоит из следующих принципов: 1) правильное информирование пациента о характере заболевания и прогнозе; 2) поддержание повседневной активности; 3) короткий курс рациональной фармакотерапии (НПВС, парацетамол и/или миорелаксанты). Сочетание когнитивно-поведенческой терапии, лечебной гимнастики, постепенного увеличения физической активности и рациональной фармакотерапии – высокоэффективная терапевтическая программа для пациентов с хронической неспецифической БНЧС.
Список литературы
1. Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M. et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 disease and injuries 1990-2010: a systematic analysis for Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012. Vol. 380. P. 2163-2196. 2. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain // Eur. Spine J. 2006. 15 (Suppl.2). S.192-300. 3. Henschke N., Maher C.G., Refshauge K.M. et al. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study // BMJ 2008. Vol. 337. P.171 4. Wenig C.M., Schmidt C.O., Kohlmann T. et al. Cost of back pain in Germany // Eur J Pain. 2009. Vol. 13. № 3. P. 280-286. 5. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2009. № 1. С. 19-22. 6. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // Русский медицинский журнал. 2004. № 2. 7. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с. 8. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2009. № 1. С.19-22. 9. van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. // Eur Spine J 2006. № 15 (Suppl.2). P.169-191. 10. Roelofs P.D., Deyo R.A., Koes B.W. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD000396. 11. van Tulder M.W., Touray T., Furlan A.D. et al. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004252. 12. See S., Ginzburg R. Choosing a skeletal muscle relaxant. // Am Fam Physician. 2008. Vol.78, № 3. P. 365-370. 13. Данилов А.Б. Применение тизанидина (сирдалуда) в лечении боли и спазма. // РМЖ. 2012. № 31. 14. Hutchinson D.R., Daniels F. A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerability of tizanidine in the treatment of painful muscle spasms // Br. J. Clin. Res. 1990. Vol. 1. P. 39–48. 15. Sirdalud Ternilin Asia–Pacific Study group. Efficacy and gastroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasm // Curr. Ther. Res. 1998. Vol. 59. P. 13–22. 16. Berry H., Hutchinson D.R. Tizanidine and ibuprofen in acute low–back pain: Results of a double–blind multicentre study in general practice // J. Intern. Med. Res. 1988. Vol.16. Р. 83–91. 17. Парфенов В.А. Боли в спине и их лечение мидокалмом // Русский медицинский журнал. 2009. № 4. 18. Парфенов В.А. Мышечный спазм при боли в спине – патогенез, диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2003. № 10. 19. KASSIS А. Antidepressants to Treat Nonspecific Low Back Pain // Am Fam Physician. 2008. Vol. 78. № 1. P. 51-52. 20. Milton J. Psychoanalysis and cognitive behavior therapy – rival paradigms or common ground? Int J Psychoanal 2001;82(3):431-447. 21. Sveinsdottir V., Eriksen H.R., Reme S.E. Assessing the role of cognitive behavioral therapy in the management of chronic nonspecific back pain // J. Pain Res. 2012. Vol. 5. P. 371-380. 22. Cognitive behavior therapy: basics and beyond/Judith S.Beck.-2nd ed. New York:The Guilford Press, 2011. 394p.
Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова
