С. Н. АВДЕЕВ1,2
1ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ, Москва, Россия
2ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Москва, Россия
К настоящему времени получены доказательства эффективности ингаляционной лекарственной терапии во время неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) Доставка аэрозольных препаратов во время НВЛ зависит от многих факторов, таких как выбор ингаляционного устройства и маски, положение порта утечки и позиция устройства в контуре респиратора Технологические инновации в области ингаляционной терапии привели к созданию новых устройств, способных оптимизировать легочную депозицию и уменьшить время ингаляционной терапии По сравнению со стандартными струйными небулайзерами мембранные небулайзеры способны доставить в дыхательные пути пациента в 4 раза большую дозу лекарственного препарата Необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных возможности проведения аэрозольной терапии во время высокопоточной кислородотерапии с помощью носовых канюль
Ключевые слова: неинвазивная вентиляция легких, аэрозольная терапия, струйный небулайзер, мембранный небулайзер, хроническая обструктивная болезнь легких
Для цитирования: Авдеев С Н Аэрозольная терапия во время неинвазивной вентиляции легких // Вестник анестезиологии и реаниматологии –2018 – Т 15, № 2 – С 45-54 DOI: 1021292/2078-5658-2018-15-2-45-54
Роль неинвазивной вентиляции легких в современной терапии. В течение двух последних десятилетий мы являемся свидетелями бурного развития нового метода респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) [8, 20] НВЛ применяется как при развитии острой дыхательной недостаточности (ОДН) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так и при терапии хронических респираторных заболеваний в стабильный период, в домашних условиях, например при хронической дыхательной недостаточности (ХДН) [1, 11, 30, 31] Эффективность НВЛ хорошо подтверждена во многих исследованиях, и сегодня это метод терапии с наивысшим уровнем доказательности, который обеспечивает снижение летальности пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) В то же время у больных с обструктивными заболеваниями легких ингаляционная терапия бронходилататорами является краеугольным камнем лечения обострения [28] Примерно такая же ситуация наблюдается и при тяжелом обострении бронхиальной астмы – в программу лечения одновременно входят и НВЛ, и ингаляционная терапия бронходилататорами [27] Кроме бронходилататоров, пациентам во время НВЛ могут быть назначены и другие аэрозольные препараты, например антибиотики и мукоактивные препараты Эффективность такого подхода продемонстрирована при муковисцидозе и бронхоэктазах [22, 36]
С учетом возрастающего числа пациентов, получающих респираторную поддержку с помощью НВЛ в стационаре и в домашних условиях, а также с увеличением количества аэрозольных препаратов все чаще возникают вопросы о методах аэрозольной терапии во время проведения НВЛ В исследовании, основанном на опросе 854 врачей-реаниматологов, было выявлено, что 427 из них (~ 50%) достаточно часто или рутинно используют аэрозольную терапию во время НВЛ [17] В другом недавнем проспективном исследовании также было подтверждено частое использование ингаляционных препаратов во время НВЛ, однако аэрозольная терапия преимущественно проводилась в период между сеансами респираторной поддержки [16]
Кроме хорошо изученных и наиболее часто применяемых режимов НВЛ (СРАР, PS и др), в последние годы появились новые неинвазивные методы респираторной поддержки, например высокопоточная кислородотерапия (ВПКТ) с помощью носовых канюль, которая чаще всего используется у пациентов с гипоксемической ОДН [25], но уже находит свое место при гиперкапнической ОДН у больных с обструктивными заболеваниями легких [35, 37]
Чаще всего при обструктивных заболеваниях легких обсуждаются методы использования аэрозольной терапии бронходилататорами, а при паренхиматозных заболеваниях – ингаляционными антибиотиками и препаратами, корригирующими вентиляционнно-перфузионный баланс
В данной статье на основе доступных исследований in vitro и клинических исследований обсуждаются методы аэрозольной терапии во время НВЛ, а также ВПКТ
Сегодня можно констатировать, что аэрозольная терапия во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) опирается на многочисленные научные исследования, выполненные какin vitro (доклинические), так и in vivo (клинические исследования). Многие принципы аэрозольной терапии во время ИВЛ можно перенести и на аэрозольную терапию во время НВЛ [13, 14, 43] Во время ИВЛ может быть использовано несколько типов ингаляционных устройств доставки: струйные, ультразвуковые и мембранные (mesh) небулайзеры, а также дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) Струйные небулайзеры, несмотря на низкую стоимость и возможность их одноразового использования, имеют основной недостаток – требуют своего собственного потока воздушной смеси, который способен оказать влияние на параметры режима респираторной поддержки. Наиболее эффективным является струйный небулайзер, «встроенный» в систему респиратора [14] Ультразвуковые и мембранные небулайзеры, несмотря на их более высокую стоимость, имеют то преимущество, что для их работы не требуется дополнительный поток и, следовательно, они не влияют на функционирование респиратора Также необходимо помнить, что ультразвуковые небулайзеры нагревают раствор с лекарственным препаратом, что может привести к нарушению его фармакологических свойств. Такой эффект был, например, документирован при применении муколитического препарата дорназа альфа у больных с муковисцидозом [29] Достоинства и недостатки основных типов небулайзеров представлены в табл 1.
Исследования in vivo показывают, что депозиция аэрозольного препарата при использовании различных небулайзеров может отличаться почти в 4 раза [26] В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что во время НВЛ депозиция аэрозоля существенно выше при использовании мембранного (mesh) небулайзера по сравнению со струйными [2,34]. При сравнении нескольких моделей небулайзеров во время НВЛ наиболее эффективными также были признаны мембранные небулайзеры (модели NIVO и Aeroneb Solo) [34] В настоящее время появились небулайзерные системы, специально созданные для использования во время НВЛ [49] Очень интересным решением является модель ороназальной маски со встроенным мембранным небулайзером (NIVO/Pro-X) [33]. Согласно результатам первых исследований, данная модель позволяет доставить в дыхательные пути пациента дозу аэрозольного препарата в 2‒4 раза больше, чем при использовании обычного струйного небулайзера, но за более короткое время (на 30% быстрее) [33] .
ДАИ также достаточно часто используются во время проведения НВЛ, в основном с помощью специальных ингаляционных камер (спейсеров), помещенных в инспираторный контур респиратора, чаще всего используются бронходилататоры и глюкокортикостероиды [16, 17]
Таблица 1. Достоинства и недостатки трех типов небулайзеров Table 1. Advantages and disadvantages of three types of nebulizers
Примечание:† – за исключением струйных небулайзеров, интегрированных в систему респиратора
Необходимо отметить, что средний размер ингаляционных частиц практически во всех известных устройствах доставки находится в диапазоне от 2 до 5 мкм Но независимо от выбора устройства доставки, при прохождении аэрозольных частиц через контур респиратора большая часть этих частиц «теряется», т е в дыхательные пути пациента попадает лишь небольшая порция препарата, помещаемого в устройство доставки Данные потери зависят от многих факторов, таких как остаточный объем небулайзера (количество препарата, остающегося в камере небулайзера после завершения сеанса ингаляции), что особенно важно для струйных небулайзеров; депозиция аэрозольных частиц в контуре респиратора (основная часть потерь) и потеря аэрозоля, генерируемого в фазу выдоха [43] Депозиция аэрозольных частиц в контуре респиратора практически полностью является следствием импакционного столкновения частиц со стенкой контура. Данный феномен зависит от массы (размера) частиц и их скорости (потока газа) В конечном итоге лишь 10‒60% массы лекарственного препарата, помещенного в камеру небулайзера, может достичь дыхательных путей у вентилируемого пациента Принципиальными факторами режима вентиляции, позволяющими снизить потерю массы аэрозоля при прохождении через контур, являются снижение инспираторного потока (минимизация импакционного столкновения частиц) и пролонгация инспираторного времени (минимизация потерь аэрозоля, генерируемого во время фазы выдоха) [33] Однако в реальной клинической практике выполнение данных настроек режима вентиляции может быть не всегда возможно, так как они плохо переносятся пациентами и могут потребовать назначения седативных препаратов, что опять же не всегда возможно во время проведения НВЛ. Выключение активного увлажнения воздушной смеси также приводит к повышению эффективности аэрозольной терапии, однако данный шаг повышает риск недостаточного увлажнения в случае длительной небулизации препаратов С точки зрения терапевтической эффективности необходимо отметить, что бронходилататоры (ß2-агонисты и антихолинергики) имеют очень широкий терапевтический индекс Так, даже небольшие дозы данных препаратов могут приводить к терапевтическому эффекту При назначении сальбутамола с помощью ДАИ даже такие дозы, как 40 мкг, приводят к значительному бронходилатационному ответу [50] И, наоборот, побочные эффекты развиваются только при использовании высоких доз данных препаратов, т е риск их передозировки относительно невелик [12] Основные риски аэрозольной терапии во время респираторной поддержки связаны с нарушением работы респиратора вследствие депозиции аэрозольных частиц в контуре и/или в самом респираторе [43] С целью защиты респиратора необходимо использовать фильтры, особенно в экспираторном контуре, если используется небулайзер Также необходимо отметить, что по мере использования этих защитных фильтров происходит их обструкция частицами аэрозоля, следовательно, необходима регулярная замена фильтров Основные шаги для достижения оптимальной техники доставки аэрозоля с помощью небулайзера во время проведения НВЛ представлены в табл 2. Особенности неинвазивной вентиляции легких Непрерывная респираторная поддержка. Основным отличием НВЛ от ИВЛ, т е «инвазивной» респираторной поддержки, является интермиттирующий характер НВЛ Кроме пациентов в самых тяжелых состояниях, где НВЛ продолжается без «перерывов», в большинстве случаев НВЛ проводится в виде сеансов в течение нескольких часов, которые сменяются сеансами «отдыха» Таким образом, для большинства пациентов, получающих НВЛ, сохраняется возможность проведения аэрозольной терапии между сеансами респираторной поддержки (т е в то время, когда пациенты дышат самостоятельно) [38] Возможности/преимущества проведения аэрозольной терапии во время сеанса НВЛ можно рассматривать с трех аспектов: 1) у некоторых, наиболее тяжелых пациентов невозможно осуществлять перерывы между сеансами НВЛ, т е респираторная поддержка проводится постоянно; в такой ситуации в исследованиях выполняется сравнение между ингаляционной лекарственной терапией и ингаляционной терапией плацебо; 2) дополнительный вклад каждого из двух методов, т е отсутствие положительного или отрицательного влияния респираторной поддержки на аэрозольную терапию, и наоборот, таким образом, в данной ситуации речь идет об эквивалентности эффектов аэрозольной терапии, которая проводится либо во время сеанса НВЛ, либо в перерыве между сеансами, во время спонтанного дыхания; 3) синергичный эффект двух методов, т е один метод усиливает эффект другого, т е эффективность аэрозольной терапии во время НВЛ выше таковой, которая проводится во время спонтанного дыхания пациента и выше, чем только проведение респираторной поддержки Гипотеза о синергичном эффекте двух методов является вполне возможной с точки зрения физиологии Так, транспорт аэрозольных препаратов зависит от регионарной легочной вентиляции, в плохо вентилируемых отделах депозиция препарата минимальна [19, 45] В то же время НВЛ с положительным давлением способна привести к рекрутированию альвеол в зонах с плохой регионарной вентиляцией, доставка аэрозольных частиц в эти отделы возрастет С другой стороны, терапия бронходилататорами приводит к снижению экспираторного сопротивления, что ведет к снижению постоянной времени респираторной системы и легочной гиперинфляции у пациентов с обструктивными заболеваниями, что улучшает эффективность НВЛ, например за счет снижения асинхронии пациент–респиратор [43].
Таблица 2. Оптимальная техника доставки аэрозоля с помощью небулайзера во время проведения НВЛ
Table 2. The most optimal way of aerosol delivery by a nebulizer during NIV
|
|