Решение о создании Центра профпатологии Минздрава России было принято в 2015 г. Информация об этом была распространена по системе профпатологии России, а до работающих граждан широко не доведена. Редакция обратилась к руководителю Центра профессиональной патологии Минздрава России, профессору, доктору медицинских наук Леониду Александровичу Стрижакову с просьбой подробно рассказать о создании и работе центра.
Центр профессиональной патологии Минздрава России создан на базе учреждения высшего медицинского образования – Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (далее - Сеченовский Университет). Надо сказать, что такое решение принято впервые. До конца 2007 г. функции головного центра выполнял НИИ медицины труда РАМН (ныне им. академика Н.Ф.Измерова), пока эта структура не была ликвидирована приказом Минздравсоцразвития России от 12.12.2007 № 760.
Чем вызвано перебазирование головного центра? Сеченовский Университет обладает мощной клинической базой, в состав которой входит шесть университетских больниц: - это клинические больницы №№ 1, 2, 3, 4, а также детская клиническая больница и Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии. Непосредственно Центр профпатологии Минздрава России создан на базе клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева, которая входит в структуру университетской клинической больницы № 3. Но для решения поставленных перед головным центром профпатологии задач, он может использовать всю клиническую базу Сеченовского Университета, т.е. располагает более широкими возможностями, чем клиника, на базе которой он создан. Такие преимущества дает Сеченовский Университет.
Нормативным оформлением принятого решения является приказ Минздрава России от 02.09.2015 № 611. Этим документом были внесены изменения в устав Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, его структура дополнена Центром профпатологии Минздрава России.
Положение о Центре профпатологии Минздрава России затем было утверждено Учёным Советом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 12.05.2016 г. В нем закреплены основные его функции: досудебное рассмотрение разногласий по вопросам установления диагноза профзаболевания; рассмотрение особо сложных случаев профзаболеваний; научно-методическое обеспечение и координация деятельности центров профпатологии. Таким образом, было исполнено постановление Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 «О порядке расследования и учета профессиональных заболеваний», которым предусмотрено функционирование Центра профпатологии Минздрава России, однако на протяжении почти 10 лет данная структура отсутствовала, что затрудняло решение многих сложных и спорных ситуаций. Теперь контур системы профпатологии в России имеет законченный вид и включает в себя: Центр профпатологии Минздрава России, главного внештатного специалиста профпатолога Минздрава России, главных внештатные специалисты федеральных округов и субъектов России, региональные центры профпатологии. Два раза в год проходит заседание профильной комиссии Минздрава России по профпатологии.
Итак, в соответствии с п. 16 постановления Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 на Центр профпатологии Минздрава России возложено рассмотрение особо сложных случаев профзаболеваний. Надо сказать, что специалисты клиники им. Е.М. Тареева к выполнению этой функции были готовы. Наше лечебное учреждение традиционно ориентировано на редкие и сложные заболевания терапевтического профиля. В настоящее время мы практически ежедневно убеждаемся, что имеющиеся знания и опыт в области ревматологии, пульмонологии и ряда других направлений внутренней медицины очень полезны и нужны в работе Центра профпатологии Минздрава России.
Кроме того, профпатология – это для нас не новая специализация. В клинике осуществляет свою деятельность кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии. Она, в том числе, занимается учебно-методической работой, выпускает учебную литературу по профессиональным болезням. Кроме того, на протяжении многих лет (с 1968 г. и до конца 1990-х годов) в клинике проходили обследование и лечение пациенты с профзаболеваниями, проводились экспертизы связи заболеваний с профессией. Теперь эта деятельность возобновилась в полном объеме, но уже на другом уровне – как главного экспертного учреждения России по профпатологии.
Клиника им. Е.М.Тареева – это стационар на 190 коек, распределенных по семи отделениям, 40 из них закреплены за отделением профпатологии и пульмонологии.
Важным преимуществом в нашей работе является возможность использования вспомогательных служб первого МГМУ им. И.М.Сеченова, к которым относятся:
- функциональная диагностика;
- ультразвуковая диагностика;
- компьютерная томография;
- магнитнорезонансная томография;
- эндоскопия;
- централизованная лабораторно-диагностическая служба.
Обобщая сказанное, можно утверждать, что создание на базе нашего лечебного учреждения экспертного центра в области профпатологии является весьма органичным. Нам не пришлось «с чистого листа» осваивать новую работу, у нас были уже знания и опыт за плечами.
Потенциал наших специалистов был усилен созданием в Центре профпатологии Минздрава России Экспертного совета для решения наиболее сложных диагностических и экспертных вопросов профессиональных заболеваний. В его состав входят 25 человек. Членами Совета являются представители Сеченовского Университета, НИИ медицины труда им. академика Н.Ф.Измерова, Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора.
Достаточно назвать несколько имен, чтобы понять, что в состав Совета входят специалисты экстра-класса. Председателем Совета является главный внештатный специалист профпатолог Минздрава России, директор НИИ Медицины труда им. академика Н.Ф.Измерова, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН И. Бухтияров. Членами Совета - главный внештатный специалист профпатолог ФМБА России, первый заместитель генерального директора ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И Бурназяна ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор А. Бушманов; главный врач Института общей и профессиональной патологии ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана, доктор медицинских наук, профессор. Л. Сааркоппель и др.
Совет собирается один раз в месяц и рассматривает дела, требующие экспертизы особо сложных случаев профзаболеваний, в том числе изменения или отмены ранее установленного диагноза. По итогам рассмотрения принимается коллегиальное решение.
Сложность случая может быть связана с разными аспектами, входящими в деятельность профпатологов: правовыми, гигиеническими и клиническими. Остановимся на сложностях клинической диагностики, когда необходимо выявить само заболевание и его специфические проявления, характерные именно для профессионального заболевания.
Следует отметить, что многие заболевания, связанные с трудовой деятельностью, могут иметь общие черты с заболеваниями, которые вызывают другие причины: наследственность, вредные привычки, травмы, инфекции. Так, возникают непростые ситуации, связанные с дифференциальной диагностикой профзаболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда требуется исключение генетической патологии или аутоиммунного заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).
Бывают всякого рода нестыковки. Например, у пациента есть бронхиальная астма или хронический бронхит, он действительно работал во вредных условиях труда, связанных с промышленными аэрозолями, но обращаемость, связанная с заболеванием органов дыхания, появилась до или после окончания контакта с вредным производственным фактором.
Часто сложными экспертными случаями являются ситуации с онкологическими заболеваниями, когда недостаточно только указания наличия канцерогена в санитарно-гигиенической характеристике условий труда. Необходимо четкое определение тропности этого канцерогена для определенного органа или ткани (органов дыхания, кожи, предстательной железы и др.), экспозиции его воздействия.
В подавляющем большинстве случаев экспертизы связи заболевания с профессией проводятся очно после комплексного обследования в клинике. Заочные экспертизы проводятся в редких случаях по особым показаниям, в первую очередь, при невозможности госпитализации в силу тяжести состояния и при наличии согласия больного на заочное рассмотрение документов. Среди регионов России чаще всего наш Центр взаимодействует с Поволжьем (Самарской, Ульяновской областями, Республикой Татарстан), а также Белгородской, Оренбургской, Кемеровской областями и Республикой Коми.
Следует отметить, что частота и статистика распределения различных профессиональных заболеваний в Центре профпатологии Минздрава России отражает общероссийскую статистику. Среди групп заболеваний чаще всего экспертные вопросы решались по заболеваниям органов дыхания, органа слуха и нервной системы. Достаточно часто конфликтные ситуации и разногласия возникают по диагнозу «радикулопатия», так как у разных центров профпатологии России существуют разные подходы к его диагностике. В настоящее время по данному профзаболеванию готовятся Федеральные клинические рекомендации, что дает основания надеяться на улучшение диагностики и снижение количества экспертных ошибок.
Если рассматривать структуру профессий, то наиболее часто экспертизы связи заболевания с профессией проводятся у работников тех отраслей экономики, где профессиональные риски и частота профзаболеваний наиболее высоки: добывающая, обрабатывающая промышленность, транспорт (большегрузный транспорт, гражданская авиация), автомобилестроение.
В этом ряду можно назвать и деятельность медицинских работников, которая зачастую относится к работе во вредных условиях труда. В Центре профпатологии Минздрава России рассматривались и рассматриваются случаи профессиональной бронхиальной астмы, аллергических кожных заболеваний, гепатита С у врачей и медицинских сестер.
Средний возраст пациентов, прошедших через Центр профпатологии Минздрава России составляет 55-56 лет. Возраст наиболее молодых пациентов – меньше 40 лет, что указывает не только на медицинскую, но социальную значимость профзаболеваний – значительное снижение, а не редко и полная утрата работоспособности в молодом и зрелом возрасте.
Хотелось бы особо остановиться на тех экспертизах, при которых диагноз профзаболевания не был подтвержден или отменен. Причины таких решений самые разные: результаты клинического обследования не позволили диагностировать заболевание, отсутствовали или были неполными данные по вредным условиям труда для конкретного профзаболевания, по медицинским документам отсутствовала обращаемость по профзаболеванию в период работы.
Для Центра профпатологии Минздрава России всегда приоритетными являются интересы пациентов. Однако, учитывая тот факт, что диагноз «профзаболевания» несет не только медицинскую, но и юридическую составляющую, решение о наличии диагноза всегда принимается взвешенно и обоснованно с учетом всех действующих нормативных документов по профпатологии. Наш Центр является последней инстанцией, когда спорную или конфликтную ситуацию можно решить в досудебном порядке, что дополнительно накладывает большую ответственность за принятое решение. Именно это объясняет достаточно большое количество ситуаций, когда предполагаемый диагноз профзаболевания не подтверждался или даже был отменен.
Есть особые ситуации, когда отрицательное решение принято в силу несовершенства нормативной базы, потому что заболевание не включено в утвержденный перечень профзаболеваний. Так, при диагностике сложных случаев нами были выявлены редкие заболевания легких:
§ Легочный альвеолярный протеиноз (пыли и др.)
§ Липоидная пневмония (нефтехимия и др.)
§ Организующаяся пневмония (аэрозольные краски)
§ Легочная веноокклюзионная болезнь (трихлорэтилен и другие органические растворители)
Например, легочный альвеолярный протеиноз – это накопление в альвеолах протеинов и фосфолипидов, приводящее к дыхательной недостаточности. До 15% случаев они носят вторичный характер, в том числе профессиональный. К вредным производственным факторам, которые могут вызвать это заболевание, относятся:
§ неорганические пыли (цемент, кремний, алюминий, титан, индий);
§ органические пыли (древесная пыль, мука);
§ бензин, керосин, лаки, краски, чистящие средства, хлорсодержащие соединения.
Липоидная пневмония – это накопление в альвеолах липидов, приводящее к дыхательной недостаточности. Помимо эндогенной, возможна и экзогенная форма, в том числе профессиональная. Вредные производственные факторы, которые могут вызвать это заболевание, - нефтепродукты, лакокрасочные продукты, инсектициды.
Перечисленные заболевания не включены в утвержденный перечень профзаболеваний, только поэтому мы не смогла связать их с профессией. Отечественный перечень профзаболеваний не гармонизирован с перечнем профзаболеваний МОТ. Конвенция МОТ № 121 (1964) устанавливает три системы оценки профзаболеваний: по перечню профзаболеваний, по общему определению профзаболевания, комбинированную (перечень + определение). Что это обозначает? В соответствии с Рекомендациями № 121 к названной Конвенции законодательством должно «допускаться доказательство профессионального происхождения болезней, не включенных в перечень, или болезней, включенных в перечень, когда они проявляются при других условиях, чем те, на которых основывается презумпция профессионального происхождения этих болезней». К сожалению, в нашей стране этот подход не принят и не практикуется.
Следующая функция Центра профпатологии Минздрава России, регламентированная п. 35 постановления Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 – рассмотрение разногласий по вопросам установления диагноза профзаболевания и его расследования.
Профпатология представляет собой конфликтное поле, где часто имеет место конфликт интересов между разными сторонами: работник, работодатель, региональный центр профпатологии, региональное управление Роспотребнадзора, региональное отделение ФСС РФ. Центру профпатологии Минздрава России приходится принимать участие в разрешении всех вариантов конфликтных ситуаций, связанных с диагностикой и расследованием профзаболеваний. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что наш уровень досудебный, когда Центр профпатологии Минздрава России имеет возможность установить вновь заболевание, отменить или изменить решение другого центра профпатологии.
Важным направлением работы Центра профпатологии Минздрава России является также оказание специализированной медицинской помощи пациентам с профзаболеваниями. 2018 г. стал началом реализации государственного задания по профилю «Профпатология». Минздравом России Центру было выделено 100 квот на экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией и еще 100 квот на специализированную медицинскую помощь в стационаре. Фактически это денежная субсидия на проведение 100 экспертиз особо сложных случаев профзаболеваний и на лечение больных с профзаболеваниями.
Соответственно этому с января 2018 г. открыта госпитализация для пациентов с профессиональными заболеваниями в отделение пульмонологии и профпатологии Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М.Тареева Университетской клинической больницы № 3.
На 2019 г. объем государственного задания прежний, но опыт работы в течение полутора лет указывает на то, что потребность пациентов и региональных центров профпатологии существенно превышает имеющиеся объемы государственного задания, что требует его увеличения. Центр профпатологии Минздрава России располагает возможностями для того, чтобы проводить лечение и реабилитацию пациентов с самыми разнообразными профзаболеваниями.
Порядок обращение в Центр профпатологии Минздрава России.
В соответствии с п. 21 приказа Минздрава России от 31.01.2019 № 36н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания» для проведения экспертизы связи заболевания с профессией в особо сложных случаях гражданин направляется в Центр профпатологии Минздрава России врачебной комиссией центра профессиональной патологии субъекта Федерации с выдачей ему направления.
Вместе с направлением необходимо представить комплект документов согласно п. 13 постановления Правительства РФ от 15.12.2000 № 967. К ним относятся:
а) выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;
б) сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров
в) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
г) копия трудовой книжки.
Согласование о необходимости госпитализации проводится в индивидуальном порядке.
Электронная почта Центра профпатологии Минздрава России: profcenter@1msmu.ru
Записала Т. Гниденко.
